Другое направление реформ — передача всех средств на оплату вторичной помощи ОВП. Например, опыт в пригороде Бирмингема — Бромсгрофе. В этом городе 22 врача, обслуживающих 40 тыс. населения объединились в 4 практики, которые создали комитет из руководителей этих ОВП. Этому комитету местное УСЗ передало право управлять всеми финансовыми фондами на оплату вторичной помощи (пока на счете и под контролем УСЗ).
Комитет для управления фондами нанял небольшой (5 человек) технический аппарат, но все принципиальные вопросы использования средств решает сам. Пока предполагается, например, что катастрофические риски возьмет на себя УСЗ. Но это возможно до тех пор, пока методом полной передачи ОВП фондов на вторичную помощь обслуживается лишь четверть населения, закрепленного за УСЗ.
Практики активно занимаются снижением затрат на вторичную помощь, в чем большую роль играет сестринский персонал. Сестры ежедневно выясняют в госпиталях сведения о пациентах, находящихся в стационарах, а также посещают стационары и выясняют состояние этих пациентов и их готовность к переходу на следующий этап. Практики Бромсгрофа арендуют специальную палату для реабилитации больных, активно пользуются услугами сестринской службы ухода, в одной из практик сами создают аналогичную службу. [2]
Предоставление большей самостоятельности низовым звеньям ведет к необходимости реформирования органов управления здравоохранением. С 1.04.95 г. сливаются в единый орган УСЗ и МУЗ, число РУЗ сокращается в дальнейшем с 14 до 8.
Тем не менее представляется, что пока в Великобритании нет окончательной картины дальнейшего хода реформ, порядка преобразования аппарата управления.
Существует, например, мнение, что объединенные фондодержатели на демократической основе передадут управление своими фондами неким будущим структурам управления и возникнет нечто, напоминающее американские организации по поддержанию здоровья (ОПЗ). Но в ОПЗ ядром системы является экономически мотивированная страховая компания, а какие мотивы будут двигать местный аппарат управления? Кроме того, опыт ОПЗ неоднозначен и сам нуждается в осмыслении.
ГЛАВА II. ИССЛЕДОВАНИЕ СХОДСТВА И РАЗЛИЧИЯ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ И ВЕЛИКОБРИТАНИИ
Системы здравоохранения России и Великобритании имеют много сходных черт, но немало и принципиальных отличий.
Сходство обеих систем прежде всего в том, что обе они ориентированы на предоставление всему населению доступной и бесплатной в момент потребления медицинской помощи. Обе системы реализуют государственные гарантии и достаточно жестко регулируются государством.
В то же время система здравоохранения России значительно более децентрализована, в ней выше права и степень независимости областей (субъектов Федерации) и муниципальных структур. Российская система в основном управляется местными властями, тогда как английская — центральными. Степень свободы медицинских учреждений (особенно в вопросах оплаты труда) также значительно выше в России, чем в Великобритании.
При этом достаточно спорен вопрос о том, является ли столь сильная децентрализация управления достоинством в условиях жесткого экономического кризиса.
Реформа национальной системы здравоохранения Великобритании проводится поэтапно, с учетом национальных особенностей и традиций. Основной целью реформы является повышение эффективности системы здравоохранения, предоставление пациенту медицинских услуг лучшего качества и в более короткие сроки.
В принципе направление реформ в здравоохранении России и Великобритании одинаково — это разделение производителей медицинских услуг и тех, кто приобретает эти услуги в интересах населения.
В Великобритании это ОВП-фондодержатели и МУЗ, в России — страховые медицинские организации.
Существующая в Великобритании система здравоохранения является относительно недорогой, однако это достигается в том числе и из счет длительных сроков ожидания при получении многих видов медицинских услуг и, как следствие этого — снижения доступности медицинской помощи.
В целом следует отметить, что доступность медицинской помощи в Великобритании хуже, чем в России при том, что на здравоохранение здесь тратится около 500 ф. ст. на человека в год, тогда как, например, в Кузбассе в 1994 г. — в 10 раз меньше.
Косвенным свидетельством неудовлетворенности населения является то, что 11% населения охвачено частным медицинским страхованием. Думается, что этот процент мог быть и выше, но методы оплаты медицинских услуг частными страховщиками ведут к росту стоимости страховок. Кроме того, дострахование (то есть оплата страховщиками медицинских услуг для застрахованных дополнительно к их финансированию государством) невозможны, что удорожает частные медицинские страховки и снижает доступность этого вида страхования.
Сильной стороной здравоохранения Великобритании являются частные независимые, но полностью интегрированные в национальную систему здравоохранения ОВП. Весьма продуманной представляется система их финансирования. Врачи ОВП, являясь собственниками, обладают определенной независимостью и, за счет весьма рациональной системы их финансирования имеют высокую мотивацию для эффективной деятельности. Они конкурируют за пациентов.
В то же время следует отметить, что большинство ОВП оснащены достаточно слабо и многие виды амбулаторных услуг пациенты вынуждены получать в госпиталях (здесь выручает высокая транспортная доступность — наличие автомашин в большинстве семей). Однако у бедных граждан, не имеющих личного транспорта, возникают серьезные проблемы. Кроме того, время доступа к амбулаторным услугам стационара зачастую весьма велико.
Поэтому перенос части амбулаторных услуг, оказываемых в госпиталях, в ОВП — оправдан и реализуется в практике фондодержания.
В этом смысле стоит еще раз переосмыслить роль наших поликлиник и оценить с точки зрения эффективности необходимый уровень оснащения ОВП.
Следует весьма высоко оценить систему оплаты лекарств в амбулаторной сети преимущественно за счет общественных средств при наличии весьма жесткой системы контроля за выпиской лекарственных средств по утвержденным контрактным ценам. В наших условиях лекарственное обеспечение становится важной политической проблемой. Многие эффективные лекарства становятся недоступными для социально незащищенных слоев населения. Все это требует срочных мер по исправлению сложившейся ситуации.
Другой особенностью британской системы здравоохранения является то, что ограниченные в экономических мотивах государственные госпитали являются весьма эффективными организациями, среднее время пребывания больных в которых в несколько раз меньше сложившегося в Кузбассе. При этом срок пребывания больных в госпиталях за последние 10 лет сокращен почти в 2 раза. Обращает на себя внимание высокий процент операций, выполняемых в однодневном стационаре. Все это — результат целенаправленной политики, проводимой органами управления здравоохранением, что вполне компенсирует расходы на содержание достаточно большого аппарата. Следует отметить, что Минздрав ежегодно устанавливает для органов управления здравоохранением задания по повышению экономической эффективности деятельности здравоохранения.
Следует отметить, что органы управления здравоохранением весьма эффективно пользуются информационными технологиями, чему способствует их высокая техническая оснащенность. Так, УСЗ Бирмингема на 150 сотрудников имеет 102 ПЭВМ и 40 терминалов, 3 сервера (из которых 2 достаточно мощных НР-9000). Используемое программное обеспечение, в принципе, аналогично имеющемуся в Кузбассе. В то же время применяются и весьма дорогие UNIX — базы данных типа клиент-сервер (например, ORACLE).
Региональное УЗ Вестмидленде имеет базу данных о всех случаях госпитализации региона с населением 5,2 млн. человек, без чего невозможен эффективный анализ работы стационаров. В качестве сервера используется DEC ALPHASERVER 2100 c ОП 512 Мбайт и 32 Гбайт памяти на жестких дисках.
У нас же подобные базы есть лишь в нескольких городах.
Практически все ОВП оснащены компьютерами — в УСЗ имеется специальная программа информатизации и для ее реализации выделяются соответствующие ресурсы. В результате в УСЗ сформирована база данных на все обслуживаемое население, что позволяет проводить детальный анализ деятельности здравоохранения. В принципе, аналогичные работы ведутся и у нас в области, однако их сдерживает недостаток и хаотический характер инвестиций в технику и разработки. Это говорит о необходимости пересмотра инвестиционной политики в области информатизации деятельности органов управления и медицинских учреждений Кузбасса.
Повышению эффективности здравоохранения Великобритании способствует наличие единой службы сестринского ухода, что позволяет, в частности, раньше выписывать больных из стационаров.
Особого внимания заслуживает практика фондодержания. Это дело, в котором мы были пионерами и достигли определенных успехов. С переходом к обязательному медицинскому страхованию эти достижения были во многом утеряны. Произошел искусственный разрыв финансирования амбулаторной и стационарной помощи. В результате отсутствия экономических мотивов увеличивается уровень госпитализации, а стационары сдерживают прием тяжелых больных.
Лишенная экономических мотивов поликлиника, являющаяся основой амбулаторной помощи и воротами к остальным видам помощи, слабо влияет на эффективность здравоохранения. Страховые компании не достигли достичь в этом деле результатов.