Однако дело не только в этих внушительных цифрах и показателях. Со времен Рональда Рейгана, когда определяющую роль в американской политике, и прежде всего в исходе президентских выборов, стали играть финансовые средства «корпоративных спонсоров», демократы отчаянно искали те сектора экономики, которые могли выступить действенной финансовой альтернативой военно-промышленному комплексу (ВПК) и топливно-энергетическому комплексу (ТЭК), традиционно ориентировавшихся на Республиканскую партию. В 1990-е годы эта альтернатива, казалось, была найдена администрацией Клинтона в лице корпораций информационно-коммуникативной сферы, однако лопнувший весной 2000 года пузырь на рынке информационно-коммуникативных технологий (ИКТ) вынудил демократов к дальнейшей активизации поисков корпоративной опоры.
Законодательное оформление реформы системы американского здравоохранения позволяет говорить о том, что в целом с этой задачей новое руководство демократов более или менее успешно справилось. При этом не следует забывать, что многие влиятельные сегменты МПК активно поддержали Барака Обаму на президентских выборах 2008 года, не без основания рассчитывая на то, что сотни миллиардов долларов, ассигнуемых из федерального бюджета на реформу системы здравоохранения, в конечном итоге осядут на счетах практикующих врачей, больниц, фирм и компаний, прямо или косвенно связанных с МПК.
2.2 Реформа и основные проблемы американского здравоохранения
Основные проблемы американского здравоохранения с точки зрения эффективности расходуемых средств наиболее заметны в сравнении с базовыми данными систем здравоохранения других ведущих стран мира, в частности, например, Германии.
Ахиллесова пята американской системы здравоохранения состоит в фундаментальной нерешенности форм взаимодействия государственного и частного секторов экономики. В результате государство в лице федерального правительства, выделяя колоссальные средства для финансирования федеральных программ здравоохранения, не имеет действенных рычагов контроля и регулирования издержек и цен на рынке медицинских услуг и фармацевтических препаратов. Стоимость медицинского обслуживания стремительно и необоснованно растет. Согласно подсчетам аналитиков Министерства здравоохранения и социальных услуг США, среднегодовое (примерно 10%) увеличение темпов роста медицинских расходов в стране в период с 1960 по 2007 год на 56% объяснялось действием инфляции, на 11% – темпами роста населения и только на 33% стало следствием научно-технического прогресса, служащего качественному росту предоставляемых медицинских услуг и препаратов.
По замыслу авторов реформы она должна сделать медицинское страхование более доступным, запретить страховым компаниями взвинчивать цены в связи с ухудшением состояния здоровья клиентов или отказывать в страховании хроническим больным, а также больным детям. Для тех, кто страдает различными заболеваниями, но не имеет до сих пор страховки, создана специальная программа, в рамках которой они смогут на льготных условиях ее приобрести. Родители получили право вписывать в свои страховые планы детей, пока тем не исполнится 26 лет. Будут установлены лимиты на стоимость страховки, а также на стоимость визитов к врачу. Налоговые льготы получат предприятия малого и среднего бизнеса, предоставляющие страховку своим сотрудникам.[11]
Ряд положений реформы вступил в силу уже в 2010 году. В 2011 году изменения коснутся федеральной программы медицинского страхования пенсионеров «Медикэр». Врачи, работающие с малоимущими группами населения, получат прибавку к зарплате, а те, кто пользуется их услугами, смогут ежегодно проходить бесплатную диспансеризацию. Для них также предполагается ряд дополнительных услуг. Неимущие, которые нуждаются в постоянном уходе, получат возможность жить в специализированных медицинских центрах.
Будут повышены требования к страховщикам и работодателям. Под угрозой штрафов им придется изыскивать возможности предоставлять клиентам и сотрудникам как можно более экономичные планы с максимальным покрытием.
Предполагается, что к 2019 году система обязательного медицинского страхования распространится дополнительно на 32 млн. американцев (соответственно степень охвата населения в возрасте моложе 65 лет вырастет с нынешних 83% до 94%, то есть медстраховки все еще не будут иметь 16 млн. американцев. Все это представляло бы значительный интерес, если бы не одно обстоятельство – решение проблемы в значительной части носит виртуальный характер.
В определенной степени этот парадокс объясняется провалом плана реформы в период администрации Клинтона. В то время план введения в США системы универсального медицинского страхования был построен на классических принципах социального реформирования ХХ века. Они просты: новые программы должны оплачиваться из новых налогов. Однако именно об этот принцип споткнулась тогда реформа: с 1990 года под мощным давлением правоконсервативных сил (и вплоть до настоящего времени!) в США прекратилось повышение ставки единого социального налога.
Голос противников введения новых федеральных налогов пришлось учесть разработчикам нынешней реформы системы американского здравоохранения. Они постарались сделать ее максимально безналоговой (для рядовых налогоплательщиков) и фактически построенной на виртуальных поступлениях – реалиях электронного XXI века. Это должно было гарантировать прохождение плана реформы через горнило политических баталий. Согласно расчетам Бюджетного управления Конгресса США (БУК), общая стоимость реформы обойдется федеральной казне в течение 2010–2019 годов предположительно в 938 млрд. долл. Они должны сложиться из 540 млрд. долл. (т.е. порядка 60%), полученных за счет экономии средств и повышения эффективности управления двумя основных федеральными программами медицинского обслуживания населения «Медикэр» (федеральная программа обслуживания престарелых) и «Медикейд» (федеральная программа медицинского обслуживания малоимущих), а остальные 400 млрд. долл. (т.е. 40%) – за счет сборов, штрафов и новых видов акцизных налогов.[12]
Львиную долю новых поступлений –150 млрд. долл. – должен обеспечить новый акцизный налог в размере 40% на частные групповые страховые медицинские полисы, превышающие 8,5 тыс. долл. в расчете на одно физическое лицо и превышающие 23,0 тыс. долл. на семью. Он вводится с 1 января 2013 года. Второй по значимости канал поступлений – 90 млрд. долл. – будет сформирован за счет повышения на 1% налога на больничное обслуживание для лиц с годовым доходом свыше 200 тыс. долл. (для семейных пар – с годовым доходом свыше 250 тыс. долл.). Он также будет введен с 1 января 2013 года. Этот вид поступлений является классическим видом налогов на богатых, что с популистской точки зрения, вероятно, сегодня рассчитано верно, однако до крайности увеличивает сопротивление реформе. Третьим источником поступлений в сумме 60 млрд. долл. должны стать сборы с фирм, предоставляющих страховые медицинские услуги.
Производители и импортеры некоторых видов медицинского оборудования обязаны ежегодно «скидываться» на сумму в 2–3 млрд. долл., с тем чтобы обеспечить в течение следующего десятилетия поступление 19,2 млрд. долл., а еще 17,1 млрд. долл. начиная с 2012 фин. года будет получено за счет повышения прозрачности в бухгалтерской отчетности американских корпораций. Иными словами, корпоративному сектору американской экономики также предлагается по-хорошему ежегодно отстегивать на медицинские страховки порядка 2–2,5 млрд. долл.[13]
Всю финансовую эфемерность закона о доступном медицинском обслуживании был вынужден признать не кто иной, как директор Бюджетного управления Конгресса Д.Эмелдорф, под руководством которого на протяжении последнего года и готовились все аналитические обоснования различных вариантов реформы американского здравоохранения. Уже после принятия Конгрессом законодательства о реформе американского здравоохранения он прямо заявил в своем интернет-блоге: «Все наши расчеты крайне неопределенны, а приблизительность оценок отражает именно эту неопределенность». По оценке других экспертов, если Конгресс не будет манипулировать средствами уже действующих федеральных программ медицинского обслуживания, то следует ожидать среднегодовой рост дефицита федерального бюджета на протяжении ближайших 10 лет на 0,25% ВВП дополнительно только за счет программ здравоохранения.
2.3 Положительные и отрицательные стороны реформы
Годовая битва за реформу системы здравоохранения в Конгрессе США и в американском обществе убедительно показала американскому политическому истеблишменту, что в лице Обамы он имеет, пользуясь известной терминологией Уинстона Черчилля, «льва и лисицу». Когда в феврале 2009 года Обама изложил подход своей администрации к реформе системы здравоохранения, многие в США восприняли его с известной долей скептицизма, поскольку на протяжении предыдущих 50 лет дорожная карта реформы системы медицинского обслуживания являла собой наглядный пример упущенных возможностей, грандиозных провалов и доставшихся невероятной ценой малозначительных достижений.
На первых этапах продвижения реформы Обама, по всей видимости тщательно проанализировавший причины провала усилий администрации Клинтона в середине 1990-х годов, действовал из-за кулис, предоставив Конгрессу возможность поработать над различными вариантами реформы. К концу 2009 года, казалось, необходимый компромисс был найден – два достаточно близких варианта реформы прошли через Палату представителей (в ноябре) и Сенат (в декабре), и оставался только формальный этап согласительной комиссии, но тут все карты спутала победа на досрочных выборах в Сенат от штата Массачусетс республиканца Скотта Брауна. Она, казалось, нанесла сокрушительный психологический удар по стану демократов, так как лишила демократов квалифицированного большинства в 60 голосов, необходимых для окончательного прохождения проекта реформы через Сенат, и дала сигнал для формирования широкой коалиции противников реформы.