З приведених прикладів видно, що величина лапаротомічного розрізу повинна обиратися на підставі тієї задачі, що треба буде розв'язати: якщо потрібно, хірург повинний без коливань розсікати черевну стінку уздовж чи поперек на всьому її протязі. Якщо ж можливо кілька видів розрізів, то потрібно вибирати той, у результаті якого мінімально травмується черевна стінка.
Існує незліченна безліч лапаротомічних розрізів, розроблених різними хірургічними школами. [1, 2]
Розділ 2. Методи фізичної реабілітації
2.1 Клініко функціональне обґрунтування методів фізичної реабілітації
Після операції в хірургічних хворих виникають розлади, обумовлені як самим захворюванням, так і порушеннями в організмі, зв'язаними з оперативним утручанням, наркозом і гіпокінезією. Операція впливає на організм хворого. Порушення цілісності тканин, неминуче при хірургічному втручанні, завжди супроводжується болями. При абдомінальних операціях переміщення внутрішніх органів і часткове виведення їх з черевної порожнини, що супроводжується охолодженням, "обсиханням" і значним натягом брижі, викликають перероздратування блукаючого нерва, унаслідок чого можуть розвитися явища операційного шоку: хворий блідне, пульс сповільнюється, потім учащається, АД знижується.
У ЦНС спостерігається перевага гальмових процесів і порушення рівноваги між процесами порушення і гальмування. Змінюється діяльність органів кровообігу: знижується ударний і хвилинний обсяг серця, сповільнюється швидкість кровотока, незважаючи на помірну тахікардію, що розвивається, зменшується маса циркулюючої крові, підвищується її в'язкість, згортаємоть.
Після операції болю по ходу операційного розрізу на черевній стінці утрудняють подих. Основний дихальний м'яз - діафрагмальний - частково, а іноді і цілком виключається з акта подиху, особливо на стороні операції. Різко знижується глибина подиху, зменшується життєва ємність легень, порушується легенева вентиляція, особливо в нижніх частках легень. Болю і токсическое дія наркотичних речовин можуть викликати спазм дрібних і середніх бронхів. Знижується перистальтика і функція реснитчатого епітелію дрібних і середніх бронхів, що може порушити рефлекс їхнього самоочищення, тобто дренажну функцію, привести до скупчення мокротиння, закупорці нею бронхів і розвитку ателектазів і пневмонії. При цьому значно погіршується газообмін між легенями і кров'ю.
Після операції на органах черевної порожнини порушується діяльність шлунково-кишкового тракту, що зв'язано як з оперативним утручанням, так і з гіпокінезією, тому що хворий тривалий час знаходиться в горизонтальному положенні. Знижується секреторна і моторна функція шлунково-кишкового тракту. Евакуація зі шлунка в першу добу після операції різко загальмована. Може розвитися атонія, а іноді і парез кишечнику. У зв'язку з цим збільшується метеоризм, затримується стілець, підсилюючи хворобливість в операційній рані. Слід зазначити, що ці порушення спостерігаються й у тих випадках, коли в ході операції шлунково-кишковий тракт не піддавався травматизації, наприклад, після ушивання грижового отвору. Болю, а також незвичне положення тіла утрудняють сечовипускання, що приводить до зниження діурезу і застою сечі в сечовому міхурі.
Характерна недостатність постачання тканин киснем - гіпоксія. Вона позначається на діяльності всіх органів і тканин, але раніш усього на ЦНС, особливо чуттєвої до кисневого голодування. До найбільш яскравих проявів відноситься задишка, невеликий ціаноз шкірних покривів, особливо помітний на губах, кінчику носа і кінцівках. Усі ці порушення можуть мати місце при загальному задовільному стані хворого.
У ряді випадків у післяопераційному періоді, що надходить з їжею білок погано засвоюється організмом, що зв'язують з розладом функції печінки. Унаслідок гіпокінезії спостерігається знижена засвоюваність вітамінів. Наслідком цих порушень є погіршення процесів регенерації тканин, імунобіологічних властивостей організму. Зміни, що спостерігаються, приводять до зниження опірності організму, роблять хворих більш сприйнятливими до інфекції - грипу, ОРЗ, ангіні. Розвиток загального захворювання може привести до нагноительним процесів в області післяопераційної рані як зовні, так і усередині черевної порожнини, викликати розбіжність швів, перитоніт і інші ускладнення.
Крім того, характерним для хворих, перенесших операцію на органах черевної порожнини, є порушення постави. Звичайно ці хворі мають типовий вид: тулуб злегка нахилений уперед, голова і плечі опущені, живіт підтримують руками, щоб зменшити хворобливість в операційній області під час рухів. Така постава утрудняє діяльність дихальної і серцево-судинної системи.
При хірургічних утручаннях ЛФК проводиться як у передопераційному (при планових операціях), так і післяопераційному періодах. У передопераційний період чекання операції, думки про її результат сприяють розвитку в хворого невротичних станів, що виявляються в почутті страху, розладі сну, невеликих коливаннях температури, тахікардії, підвищенні цукру в крові, збільшенні АТ, лабільності пульсу. Різке обмеження рухової активності (гіпокінезія) при багатоденному обстеженні поміщеного в стаціонар хворого у свою чергу приводить до зниження тонусу м'язів, їхньої сили, зменшенню життєвої ємності легень, порушенню гемодінаміка.
Усе це збільшує стан здоров'я хворого і так порушеного хворобою, із приводу якої його повинні оперувати.
Виходячи з вищевикладеного, задачами ЛФК у передопераційний період є: підвищення психоемоційного тонусу; поліпшення функціонального стану серцево-судинної і дихальної системи; тренування грудного типу подиху; поліпшення діяльності шлунково-кишкового тракту; навчання хворих вправам раннього післяопераційного періоду. Протипоказання до занять фізичними вправами: важкий загальний стан; висока температура (38 - 39 °С); сильні болі; небезпека кровотечі.
З метою загальтонізуючого впливу фізичних вправ на організм хворого застосовуються вправи для дрібних і середніх м'язових груп кінцівок статичного і динамічного характеру. Для поліпшення функціонального стану шлунково-кишкового тракту використовуються вправи для м'язів передньої черевної стінки і тазової області. Велика увага в передопераційному періоді приділяється навчанню хворих навичкам і вправам, необхідним після операції: активізації грудного типу подиху: відкашлюванню з фіксацією області майбутнього післяопераційного шва і нижніх відділів грудної клітки; підведенню таза з опорою на лікті і лопатки; переходу з положення лежачи в положення сидячи, коштуючи; ритмічним скороченням м'язів промежини і напрузі сідничних м'язів. Вправи виконуються у вихідному положенні лежачи, сидячи, коштуючи, 1-2 рази в день, індивідуальним чи малогруповим методом.
Післяопераційний період поділяється на: ранній післяопераційний, котрий продовжується до зняття швів (7-10 днів після операції); пізній - до виписки хворого зі стаціонару (від 7-10-го дня до 15-20-го дня); віддалений - до відновлення працездатності хворого (від 15-20-го дня до 25-30-го дня після операції). Крім того, у стаціонарі існують рухові режими: строго постільний, постільний, палатний і вільний.
Ведучим фактором профілактики можливих ускладнень і найшвидшої ліквідації наслідків перенесеної операції є лікувальна фізична культура (ЛФК).
Задачами ЛФК у ранньому післяопераційному періоді є: профілактика ускладнень (застійна пневмонія, ателектаз, атонія кишечнику, тромбози, емболії і т.д.); поліпшення діяльності серцево-судинної і дихальної системи; поліпшення психоемоційного стану хворого; профілактика спайкового процесу; формування еластичного, рухливого рубця. Протипоказання: важкий стан хворого; перитоніт; гостра серцево-судинна недостатність.
При відсутності протипоказань гімнастика призначається з перших годин після операції. У залежності від виду оперативного втручання і стану хворого в 1-2-і доба дотримується строгий постільний режим. У заняття включаються дихальні вправи статичного і динамічного характеру, з наступним безболісним відкашлюванням, вправи для дистальних відділів кінцівок; масаж грудної клітки по 3-5 хв. (прийоми поглажування, розтирання, легка вібрація). Проводиться 3-4 рази в день по 5-7 хвилин індивідуально.
Постільний режим дотримується в 1-6-і доба в залежності від віку, виду оперативного втручання і стану хворого (1-3-й доба після апендектомії, 1-4-і доба після грижесічіння, 1-5-і доба після операцій на шлунку, 1 – 6 - доба після холецистектомії й операцій на кишечнику). ЛГ виконується у вихідних положеннях лежачи, напівсидячи і сидячи. Застосовуються вправи для всіх суглобів і м'язових груп, статичні і динамічні дихальні вправи; полегшені вправи для м'язів черевного преса; вправи на діафрагмальний подих; повороти тулуба убік ; вправи в ритмічному скороченні і розслабленні м'язів промежини (профілактика застійних явищ в області малого таза) Наявність дренажної трубки після порожнинної операції не є протипоказанням для проведення занять (треба тільки стежити, щоб вона не випала). Після грижесічіння зменшують навантаження на черевну стінку протягом 7-10 днів, а при защемлених грижах - протягом 2-3 тижнів. Для попередження рецидиву грижі рекомендують також носити підтримуючу пов'язку, що надягають і знімають лежачи.
Задачами ЛФК у пізньому післяопераційному періоді є: поліпшення життєве важливих функцій організму (кровообігу, подиху, травлення); стимуляція процесів регенерації в області втручання утворення еластичного, рухливого рубця, профілактика спайкового процесу; зміцнення м'язів черевного преса (профілактика післяопераційних гриж); адаптація всіх систем організму до зростаючого фізичному навантаженню; профілактика порушень постави.