Аускультация сердца. Над всеми точками выслушиваются 2 тона – двучленный ритм, правильный. Тоны сердца ясные. Физиологическое соотношение тонов сердца на верхушке сохранено. Определяется акцент 2-го тона над аортой. Добавочные тоны и шумы не выслушиваются. Над крупными сосудами шумов нет. АД 110/70.
Система пищеварения.
Осмотр полости рта. Губы розовые. Изъязвлений трещин в углах рта нет. Язык розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, отмечаются фасцикулярные подёргивания языка. Трещин, язвочек, отпечатков зубов нет.
Жевание хорошее, нет заднего моляра справа. Слизистая полости рта розовая, влажная, без налета, высыпаний, эрозий и язвочек.
Десны розовые, влажные, не разрыхлены, не кровоточат. Зев розовый, чистый, отека нет. Миндалины розовые, не увеличены, налета и гнойных пробок нет.
Исследование живота. Осмотр: живот правильной конфигурации, симметричный, выпячиваний и западений нет. Кожные покровы чистые. Видимой перистальтики нет. Живот активно участвует в акте дыхания.
Перкуссия живота: над животом определятся тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определятся. Симптомы флюктуации, отсутствуют.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье и левом верхнем фланке. Напряжения мышц нет. Патологических образований, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Край печени не определяется.
Система мочеотделения.
Мочеиспускание свободное. В поясничной области сглаживания контуров мышц и выбуханий не наблюдается. Гиперемии и гиперестезии кожи нет. Пальпация почек безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не выявляется. Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Мелкого тремора пальцев вытянутых рук, век нет.
Нарушения роста не наблюдаются. Пропорциональность частей тела и конечностей сохранена. Патологических пигментаций кожи не обнаружено. Вторичные половые признаки, умственное и физическое развитие соответствуют возрасту. Оволосение по женскому типу без особенностей.
Нервная система
Походка устойчивая, координация движений сохранена. Сухожильные и рефлексы живые с обеих сторон. Парезов, параличей нет. Чувствительность не нарушена.
Психическое состояние
Больная спокойна, легко вступает в контакт. Ориентация во времени и месте сохранена. Последовательность и логичность речи и мышления сохранена. Интеллектуальное развитие нормальное. Память на прошлые события сохранена. Настроение ровное. Поведение адекватное. Внимание устойчиво. Доминирующих и навязчивых идей, суицидальных мыслей нет.
6. Предварительный диагноз
Хронический гепатит неуточнённой этиологии с явлениями холестаза. Хронический панкреатит. Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени
7. План обследования
Лабораторные исследования.
· ОАК – для исключения анемии; для исключения неспецифической реакции воспаления (лейкоцитоз, ↑СОЭ)
· ОАМ – исключение патологии почек, наличие клеток в моче.
· БХК: общий белок и фракции – для исключения синдрома печеночно-клеточной недостаточности; общий билирубин и фракции, ЩФ, ГГТП – для подтверждения синдрома холестаза; АсАТ, АлАТ – для исключения синдрома цитолиза в печени; уровень глюкозы, для исключения СД, уровень холестерина.
· RW – скрининговый тест для исключения сифилиса.
· Определение группы крови и резус фактора.
· Серологический анализ крови для выявления антител к вирусам гепатита А, В, С, Д и аутоантител.
· Антитела к митохондриям – для исключения первичного билиарного цирроза (специфический тест).
· Копрограмма – исследование внешнесекреторной функции печени и поджелудочной железы.
· Коагулограмма, тромбоцитограмма – для выявления нарушений в свертывающей системе крови, в связи с поражением печени.
Инструментальные исследования
· ЭКГ – общеклинический метод обследования (оценка работы сердца)
· Обзорный снимок грудной клетки для исключения туберкулёза, патологий лёгких и сердца.
· УЗИ печени и желчного пузыря – исключение морфологических изменений в структуре печени и ЖП.
· УЗИ поджелудочной железы – для визуализации изменений, свидетельствующих о панкреатите.
· Сцинтиграфия печени – для исследования функционального состояния печени; чтобы исключить цирроз печени.
· Ангиография чревного ствола и его ветвей – оценка нарушения кровообращения в органе и степени васкуляризации.
· ФГС – исключение возникновения реактивной язвы желудка, дуоденогастрального рефлюкса.
· КТ брюшной полости – для визуализации органов, оценке их размеров и структуры.
· Биопсия печени для исключения первичного билиарного цирроза.
8. Результаты исследований
Лабораторные исследования
4.03.11
ОАК
Эр 4,2*1012
Гемоглобин 128,4
ЦП 30,5
Тромбоциты 210*109
Ретикулоциты 0,5%
Лейкоциты 6,2*109
Эозинофилы 2%
Палочки 3%
Сегментоядерные 69%
Лимфоциты 18%
Моноциты 8%
СОЭ 6 мм/час
14.03.11
ОАК
Эр 4,2*1012
Гемоглобин 126
ЦП 29,5
Лейкоциты 13,4*109
Эозинофилы 1%
Палочки 0%
Сегментоядерные 71%
Лимфоциты 23%
Моноциты 5%
СОЭ 3 мм/час
4.03.2011
ОАМ.
Цвет желтый
Реакция щелочная
Удельный вес 1012
Прозрачная
Белок отрицательный
Микроскопия осадка:
· Плоский эпителий 1–2 в поле зрения
· Лейкоциты 1–2 в поле зрения
· Соли оксалаты
5.03.2011
Копрология
Форма оформленный
Консистенция плотная
Цвет коричневый
Запах обычный
Слизи нет
Гноя нет
Микроскопическое исследование:
· Мышечные волокна – нет
· Нейтральный жир +
· Жирные кислоты – нет
· Мыла +
· Непереваримая клетчатка 2–3г
· Переваримая 0–1г
· Крахмал нет
· Йодофильные бактерии – нет
· Слизь – нет
· Простейшие не найдены
· Яйца глист не найдены
· Соли – кристаллы оксалатов
4.03.2011
БХК
| Показатель | Результат | Норма |
| АсАТ | 81,4 | 0–31 |
| АлАТ | 101 | 0–32 |
| Белок общий | 70,8 | 66–87 |
| Холестерин общ. | 5,67 | 3,2–6 |
| Билирубин общ. | 38,5 | 7,5–20,5 |
| Билирубин прямой | 18,0 | 0–4 |
| Билирубин непрямой | 20,5 | 0–16,5 |
| Щелочная фосфотаза | 295 | 50–250 |
| Амилаза | 198 | 10–220 |
| Гамма-ГТ | 176 | 9–39 |
| Глюкоза | 4,82 | 3,3–6,4 |
| Кальций | 2,40 | 2,02–2,60 |
гепатит диагноз хронический лечение
14.03.2011
БХК
| Показатель | Результат | Норма |
| АсАТ | 109 | 0–31 |
| АлАТ | 144 | 0–32 |
| Гамма-ГТ | 288 | 9–39 |
9.03.2011
Электрофорез белков
| Белковые фракции | Результат | Норма |
| Альбмин | 46,8 | 56,5 – 66,8% |
| Глобулины: – альфа I | 4,3 | 2,5 – 6,0 |
| -альфа II | 7,1 | 6,9 – 10,5 |
| -бета | 13,2 | 7,3 – 13,0 |
| -гамма | 28,6 | 12,8 – 19,0 |
4.03.2011
Определение группы крови.
Группа крови Б (III), резус-положительная.
4.03.2011
Микрореакция на сифилис.
Микрореакция отрицательная.
4.03.2011
ИФА на вирусные гепатиты.
Антитела не обнаружены.
9.03.2011
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Норма |
| ГАТ (гемолизат агрегационный тест) | 10,7 | 10–15 |
| Протромбин по Квику | 120,2 | 90 – 105% |
| РФМК | 9,0 | 3,34 – 4,0 мм\100 мл |
| ХЗФ | 11,30 | 4 – 10 |
| Фибриноген | 2,95 | 2 – 4г\л |
| АПТВ | 41 | 31 – 42 |
| ТВ | 22,5 | 11 – 17 |
28.09.2009
Анализ крови на маркеры ПБЦ
ANA, AMA – отрицательно, α-фетопротеин в норме.
Инструментальные исследования.
10.03.11
УЗИ органов брюшной полости
Печень: увеличена.
Толщина правой доли 128 (до 125 мм), левой 66 (до 60 мм), хвостатой 21 (до 30 мм), КВР 175 (до 150 мм).
Контур ровный.
Структура мелкозернистая, однородная.
Эхогенная плотность повышена.
Звукопроводность не изменена.
Очаговых образований нет.
Воротная вена 1,1 см (до 1,4 см). НПВ 1,8 см (до 2,5 см).
Гепатохоледох 5 мм (до 6 – 8 мм). Внутрипеченочные протоки не расширены.
Желчный пузырь: грушевидной формы, 45/27 мм, контуры ровные, стенка уплотнена, не утолщена, содержимое однородное, включений нет.
Поджелудочная железа: не увеличена.
Головка 2,5 см. Тело 1,4 см. Хвост 2,0 см.
Контуры неровные.
Структура неоднородная.
Эхогенная плотность повышена.
Вирсунгов проток не расширен.
В области нижних отделов образование 2 х 1 см
Селезенка: не увеличена 126 х 39 мм
Контур ровный.
Структура однородная.
Заключение: увеличение, диффузные изменения печени; диффузные изменения поджелудочной железы, очаговое образование в поджелудочной железе
11.03.2011
ФГС.
Заключение: полип желудка. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.
4.03.2011
ЭКГ.
Ритм синусовый 72\мин. Возможно увеличение левого желудочка (смещение электрической ось сердца влево).
9.08.2010
МРТ брюшной полости.
Заключение: диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Умеренная спленомегалия.
7.07.2010
Сцинтиграфия печени.
На сцинтиграммах выполненных в двух проекциях получено изображение печени и селезенки. Печень типичной формы, контуры её ровные, четкие. Накопление РФП в печени достаточное, снижено незначительно в проекции левой доли, распределение его диффузно-неравномерное. В селезенке накопление РФП по задней проекции составляет 19,1% (норма до 15%).