Атипичные пневмонии (стр. 2 из 3)
**Доксициклин также может назначаться исключительно при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (> 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии нетяжелой внебольничной пневмонии
| Препараты на этапе лечения | Комментарии | |
| первом | втором | |
| Амоксициллин | МакролидыДоксициклин | Возможные атипичные микроорганизмыС. pneumoniaeМ. pneumoniae |
| Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим аксетил | МакролидыДоксициклинРеспираторные фторхинолоны | Возможные атипичные микроорганизмыС. pneumoniaeМ. pneumoniae |
| Макролиды | Бензилпенициллин АмоксициллинАмоксициллин/ клавуланатРеспираторные фторхинолоны | Возможная причина неэффективности макролидов – резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии |
атипичный пневмония антибактериальная терапия
Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием к продолжению антибактериальной терапии или замене антибиотика
| Клинические признаки | Пояснения |
| Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5 °С) | При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки |
| Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка) | Может сохраняться в течение 1-2 мес после перенесенной внебольничной пневмонии |
| Сухой кашель | Может сохраняться в течение 1-2 мес после перенесенной внебольничной пневмонии, особенно у курящих, пациен с хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких |
| Сохранение хрипов при аускультации | Сухие хрипы могут сохраняться в течен 3-4 нед и более после перенесенной внебольничной пневмонии и отражают естественное течение болезни (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспалия) |
| Увеличение СОЭ | Неспецифический показатель, не являются признаком бактериальной инфекции |
| Сохраняющаяся слабость, потливость | Проявления постинфекционной астении |
Антибактериальная терапия тяжелой внебольничной пневмонии | Особенностьнозологическойформы | Наиболееактуальныевозбудители | Рекомендованные режимы | Комментарии | |
| Пневмониятяжелоготечения | S. pneumoniaeН. influenzaeС. pneumoniaeS. aureusПредставителисемейства Enterobacteriaceae | Препараты выбораБензилпенициллинвнутривенноАмпициллин внутривенноили внутримышечноАмоксициллин/клавуланат внутривенноЦефуроксим внутривенно или внутримышечно Цефотаксим внутривенно или внутримышечно Цефтриаксон внутривенно или внутримышечно | Альтернативные препаратыРеспираторные фторхино-лоны (левофлоксацин,моксифлоксацин) внутри-венно | Возможна ступенчатаятерапия. При стабильномсостоянии пациентадопускается сразуназначение препаратоввнутрь |
| Пневмониякрайнетяжелоготечения | S. pneumoniaeLegionellaspp.S. aureusПредставителисемействаEnterobacteriaceae | Препараты выбораАмоксициллин/клавуланатвнутривенно + макролидвнутривенноЦефотаксим + макролидвнутривенноЦефтриаксон + макролид внутривенно | Альтернативные препаратыРеспираторные фторхшюлоны(левофлоксацин,моксифлоксацин)Ранние фторхинолоны(ципрофлоксацин, Офлоксацин) + цефалоспорины III поколения | - |
* При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, Имипенем), ципрофлоксацин. Все указанные препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II—III поколений. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы.
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии тяжелой внебольничной пневмонии
| Препараты на этапе лечения | Комментарии | |
| первом | втором | |
| БензилпенициллинАмпициллин | Присоединитьмакролид или заменить на цефалоспоринIII поколения + макролид | Возможны атипичные микроорганизмы(С. pneumoniae, М. pneumoniae,Legionella spp.) |
| Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим | Присоединить макролид | Возможны атипичные микроорганизмы(С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) |
| ЦефалоспориныIII поколения | Присоединить макролид | Возможны атипичные микроорганизмы(С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) |
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 24 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы болезни, то лечение следует признать неэффективным и заменить антибактериальную терапию.
При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо обследовать больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений внебольничной пневмонии В процессе лечения тяжелой пневмонии с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразны следующие исследования:
- общий анализ крови - на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;
- биохимический анализ крови - контроль через 1 нед при изменениях в первом исследовании или клиническом ухудшении;
- исследование газов крови - ежедневно до нормализации показателей;
- рентгенография органов грудной клетки - через 2-3 нед после начала лечения; при ухудшении состояния пациента - в более ранние сроки.
При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно исчезает лейкоцитоз. При наличии клинических и (или) эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при «атипичной» внебольничной пневмонии.
Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при внебольничной пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями (14-21 день). При указании на легионеллезную пневмонию антибактериальная терапия длится 21 день.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков внебольничной пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации
Военнослужащие являются одной из категорий, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям, в том числе и эпидемическим вспышкам пневмоний. Наибольшую проблему, связанную с относительно длительной потерей трудоспособности и большей летальностью, представляет пневмококковая пневмония. Меры по контролю за распространением инфекций и их лечение, достаточно эффективные в прошлом, в настоящее время требуют пересмотра. Это связано с изменением спектра и вирулентности возбудителей, их чувствительности к антибактериальным препаратам, снижением коллективного иммунитета. В данной ситуации крайне необходимым становится выполнение исследовательских программ, направленных на своевременное выявление изменений в этиологическом профиле инфекционной патологии. Конечная цель этих программ заключается в определении путей профилактики и лечения респираторных инфекций. Несомненно, основой профилактики должна стать вакцинация и санация носителей в периоды массового поступления молодого пополнения.
Исходя из вышесказанного можно сформулировать особенности лечения внебольничных пневмоний у военнослужащих срочной службы:
· Внебольничная пневмония в воинских коллективах является распространенным заболеванием, протекающим с большим удельным весом тяжелых форм.
· Основным этиологическим фактором внебольничной пневмонии в тесно взаимодействующих коллективах является пневмококк. Однако атипичные патогены могут иметь существенное значение как возбудители внебольничной пневмонии в закрытых учреждениях.
· Целесообразно использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях.
· Эффективно назначение пенициллинов в качестве препаратов выбора, а в случае их неэффективности в течение 3 дней - макролидов или доксициклина.
· Необходимо полное исключение монотерапии аминогликозидами и почти полное - ко-тримоксазолом и линкосамидами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония // РМЖ. - 2001. – Т. 9. - №5. http:// www.rmj.ru / rmj/ t9/ n5/ 177.htm
2. Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии // РМЖ. – 2002. – Т. 10 - № 17. Available from: http:// www.rmj.ru / rmj/ t10/ n17/ 752.htm.