Гастролапароскопические и колонолапароскопические исследования
Содержание
Вступление
1. Гастролапароскопия
2. Колонолапароскопия
Заключение
гастролапароскопия колонолапароскопия кишка болезнь
Вступление
- Развитие технической мысли и разработка современной эндоскопической аппаратуры и инструментария обеспечивает безопасность и высокую диагностическую эффективность гастроскопии, колоноскопии и лапароскопии. При этом следует учитывать, что каждый из этих методов позволяет произвести ревизию органов брюшной полости со стороны слизистой, либо серозной оболочки. Этим определяются пределы и возможности данных методов в диагностике различных заболеваний; даже при последовательном проведении различных эндоскопических исследований у больного в ряде случаев не всегда удается получить цельное представление о характере патологического процесса и его распространенности и точно определить целесообразность и объем необходимого оперативного вмешательства. Чаще это относится к диагностике ранних стадий злокачественных поражений желудка и кишечника, дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных заболеваний и границ злокачественной инфильтрации органа.
- Кроме того, не следует забывать о чисто технических трудностях, которые возникают нередко при проведении эндоскопических исследований и прицельных биопсий. Например: преодоление во время колоноскопии некоторых изгибов толстой кишки и особенно биопсия их нелегки и порой практически невозможны. При выполнении сочетанных исследований эти трудности можно преодолеть, фиксируя кишку одним прибором; тем самым создаются благоприятные условия для проведения другого прибора. Надавливая на недоступный для биопсийных щипцов участок слизистой оболочки органа, выводят его в поле зрения и получают хорошую позицию для проведения биопсии. Таким образом, вряд ли можно оспаривать те большие диагностические перспективы, которые открываются при выполнении сочетанных гастролапароскопических и колонолапароскопических исследований.
- Опыт показывает, что внедрение в клиническую практику сочетанных эндоскопий препятствует определенный и вполне естественный психологический барьер о тяжести и непереносимости больными этих исследований. По-видимому, все эндоскописты переживут подобные состояния, овладевая сочетанными исследованиями, и даже приобретя опыт, будут с некоторой тревогой готовиться к ним и внимательно оценивать состояние больных перед проведением эндоскопий. Нужно отметить, что к первым исследованиям необходим тщательный подбор больных, ибо неудачи могут породить и укрепить негативное отношение к сочетанным эндоскопическим исследованиям.
- Как показали данные литературы, риск сочетанных эндоскопических исследований явно преувеличен. Они не столь тяжелы для больных, как это кажется на первый взгляд, несложны в организационном и техническом отношении и являются весьма эффективными в диагностическом плане. Все это позволяет надеяться, что сочетанные эндоскопические исследования займут достойное место в клиническом обследовании больных.
1. Гастролапароскопия
- Сочетанное гастролапароскопическое исследование расширяет диагностические возможности при ревизии желудка. Во-первых, благодаря пневмоперитонеуму и расправлению желудочной стенки воздухом изнутри увеличивается осматриваемая в лапароскоп поверхность желудка и становиться доступной осмотру и инструментальной "пальпации" значительная часть органов, включая абдоминальный отдел пищевода и начальная часть двенадцатиперстной кишки. Во-вторых, в условиях трансиллюминации подвергается исследованию вся толща стенки желудка и прилегающие к нему отделы пищевода и двенадцатиперстной кишки. Просвечивая стенки органов то со стороны серозной, то со стороны слизистой оболочки, можно оценить структуру их сосудистой сети, получить объемные характеристики и выявить даже небольшую злокачественную и воспалительную инфильтрацию. Уплотнение желудочной стенки, ее затемнение, размытость контуров очага уплотнения и "обрыв" сосудов в этой зоне характерны для злокачественного процесса. Утолщение желудочной стенки, усиление сосудистого рисунка, а иногда пятнистость его, связанная с неравномерностью воспалительной реакции, отмечается при доброкачественной инфильтрации. Исследованию в условиях трансиллюминации могут быть подвергнуты лишь передняя стенка желудка с прилегающей к ней малой и большой кривизной, что ограничивает возможности метода.В-третьих, при сочетанной гастролапароскопии благодаря координированным действиям врачей можно тщательно и прицельно исследовать все подозрительные и трудно доступные участки6 пищеводно-желудочный переход, проксимальный отдел и угол желудка. В-четвертых – расширяется и обогащается иллюстративный материал. На этом не ограничиваются возможности сочетанной гастролапароскопии. Она открывает более широкие перспективы для морфологических и функциональных исследований (взятие мазков для цитологического и гистохимического исследований, применение различных красителей и др.).
- Показания и противопоказания. Сочетанная гастролапароскопия показана всем больным с неясной клинико-рентгенологическим и эндоскопическим диагнозом. Основное значение этот метод исследования имеет в диагностике злокачественных поражений и в дифференциальной их диагностике с доброкачественными. Перед гастролапароскопией ставятся задачи по определению границ распространения опухолевого процесса в желудке и его стадии, выбору целесообразного оперативного доступа и объема операции.
- В отличие от самостоятельных эндоскопических исследований сочетанная гастролапароскопия связана с необходимостью определенных психологических и физических нагрузок на больного, поэтому их подбор должен проводиться очень тщательно. Отсутствие должной осторожности со стороны врачей может дискредитировать этот ценный метод исследования.
- Гастролапароскопия противопоказана лицам с дыхательной и сердечной недостаточностью, тяжелыми сопутствующими болезнями, выраженным спаечным процессом в верхнем этаже брюшной полости. Помимо этого, необходимо учитывать также противопоказания для каждого метода эндоскопического исследования.
- Подготовка больных к исследованию обычная. Желательно сочетанную гастролапароскопию производить под местной анестезией и лишь в крайних случаях под общим обезболиванием. При этом анестезию ротоглотки нужно делать до укладывания больного на операционный стол.
- Методика гастролапароскопии. Сочетанная гастролапароскопия всегда должна начинаться с лапароскопии. Для полноценного исследования пищевода, проксимального отдела и малой кривизны желудка часто "рабочая" длина лапаросокпа бывает недостаточной при его введении в нижних точках Калька. Дело в том, что расправленный воздухом желудок принимает выпуклую форму и указанные отделы либо становятся "слепыми " зонами для лапароскопа даже с боковой оптикой, либо световые лучи идут параллельно стенке и трансиллюминация оказывается некачественной. У большинства больных приходится "отдавливать" лапароскопом переднюю стенку желудка и таким образом ухудшать обзор в гастроскоп. Поэтому для введения лапароскопа предпочтительна верхняя левая тоска Калька.
- По окончанию ревизии органов брюшной полости с помощью лапароскопа в положение больного на спине или в неполном положении на левом боку вводят гастро- или дуоденоскоп. При появлении срыгивания во время нагнетания воздуха в желудок следует опускать головной конец стола или уменьшать пневмоперитонеум.
- Во время нагнетания воздуха в желудок начинается совместный его осмотр: через лапароскоп оценивают податливость стенок желудка и прилежащих органов, их форму и взаимосвязь, характер изменений серозного покрова; через гастроскоп определяют характер рельефа всей слизистой желудка, а затем прицельно в условиях трансиллюминации совместно осматривают подозрительные участки.
В норме при трансиллюминации стенка желудка хорошо просвечивается и представляется нежным розоватым фоном, на котором виден сосудистый рисунок. В области большой и малой кривизны они крупны и прямолинейны, имеют вид темных полос, а ближе к середине передней стенки выступают в виде тонких древовидных разветвлений или мелкопетлистой сети. При этом необходимо учитывать, что постоянно возникает необходимость в коррекции силы света и расстояния гастроскопа и лапароскопа от поверхности стенки желудка. Большую роль при этом играет инструментальная "пальпация" желудочной стенки с той и другой стороны.
Гастролапароскопия при злокачественных новообразованиях – осмотр слизистой оболочки и серозного покрова позволяет определить распространенность процесса в толще желудочной стенки, при трансиллюминации – опухолевую инфильтрацию на протяжении.
Осмотр через лапароскоп позволяет диагностировать прорастание опухолью всей толщи желудочной стенки. Серозный покров в области опухоли теряет блеск и белесовато-голубой цвет, становится тусклым, красноватым, с очагами петехиальных кровоизлияний, поверхность органа в зоне поражения делается неровной, несколько втянутой. При трансиллюминации нетрудно определить зону инфильтрации, она представляется в виде затемнения, не имеющего четких границ. Даже при четко очерченных опухолях и отсутствии указаний по данным гастрофиброскопии на злокачественную инфильтрацию имеется зона затемнения в желудочной стенке. При видимой злокачественной инфильтрации площадь последней превышает опухоли и распространяется от ее границ на 1-2 см и более. Интенсивность тени уменьшается к периферии. Границу инфильтрации можно четко наметить с помощью инструментальной "пальпации" через гастроскоп и лапароскоп. В связи со сказанным, вряд ли можно переоценить значение информации о распространенности злокачественного процесса в толще стенок желудка для выбора оперативного доступа и определения объема оперативного вмешательства, а также для выявления ближайших и отдаленных метастазов ( за исключением метастазов в парааортальные лимфатические узлы ). Немаловажное значение имеет гастролапароскопия и в сокращении предоперационного обследования больного. Наряду с указанными преимуществами следует учитывать, что при обнаружении запущенного злокачественного процесса можно дренировать брюшную полость и проводить химиотерапевтическое лечение, эффективность которого при внутрибрюшном введении препарата выше, чем при других способах парентерального их введения.