План
1. Визначення поняття "множинна і сумісна травма"
2. Причини та попередження сумісних та множинних травм
3. Класифікація множинних і сумісних травм
4. Патофізіологія сумісних травм
Список літератури
1. Визначення поняття "множинна і сумісна травма"
Уперше це поняття було сформульовано на ІІ Всесоюзному з'їзді травматологів ортопедів А.В. Капланом і соавт. (1975). До множинних травм віднесли два і більш ушкодження в межах однієї анатомічної області (наприклад, переломи стегна і гомілки чи ушкодження печінки і селезінки), до сумісних - ушкодження будь якого внутрішнього органа і переломи або інші травми опорно-рухового апарата, а також сполучення перелому кінцівки з ушкодженням судин і нервів. Це визначення має прихильників дотепер.
Крім цього визначення, потрібно відзначити наступні формулювання: "До групи сумісних травм варто відносити одночасне механічне ушкодження двох і більш анатомічних областей, включаючи кінцівки" (Цибуляк Г.Н., 1995); "Особливе значення концепція травматичної хвороби і практичні рекомендації, що випливають з неї, мають для лікування потерпілих із сумісною травмою, тобто одночасним ушкодженням двох і більш анатомічних областей тіла. Мова йде про умовний, але загальноприйняте виділенні 7 анатомічних областей тіла: голова, шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки" (Єрюхин І.А., 1994): "Під сумісними травмами розуміються ушкодження внутрішніх органів у різних порожнинах, одночасні ушкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарата, а також одночасні ушкодження ОДА, судин і нервів" (Шапот Ю. Б., 1993).
Зарубежем сумісну травму позначають терміном "політравма”, маючи у виді кілька ушкоджень в однієї людини, одне чи декілько з який є небезпечним для життя. Обов'язкової також є бальна оцінка ваги ушкоджень по шкалі AІS, причому бал небезпечного для життя (4) чи критичного (5) зводять у квадрат, а інші бали додають. Відповідно з цим мінімальний бал політравми складає 17. Цю цифру одержують у такий спосіб: бал небезпечного для життя ушкодження 4 - зводять у квадрат, одержують 16 і додають бал легкого ушкодження (1). Наприклад, цьому відповідає пацієнт із важким забитим місцем мозку (4) і закритим переломом однієї з кіст передпліччя. На наш погляд, нижню границю бала важкості ушкоджень по шкалі ІSS варто знизити до 10 балів, оскільки такі потерпілі надходять у відділення реанімації й інтенсивної терапії, проходять там обстеження і лікування. Вони складають до половини потерпілих, що мають 2 і більш ушкоджень важкого ступеня (3 бали по AІS), але в той же час є найбільш перспективними в плані лікування і відновлення працездатності. Недоліком шкал AІS і ІSS є також відсутність бала віку пацієнта і бала важких захворювань, що існували в пацієнта до травми.
Згідно рішенні Міжвідомчої наукової Ради з проблем сумісних і множинних ушкоджень (1998), було прийнято наступне визначення сумісної травми: "Одночасне ушкодження механічним агентом, що травмує, двох і більш із семи анатомічних областей тіла". Не може бути важкої і легкої сумісною чи множинної травми, оскільки вже по визначенню вони є важкими, і це доповнення є зайвим.
Це визначення сумісної травми було б більш повним, якби одночасно визначався бал ваги ведучого і важкості ушкоджень. Однак поки в нашій країні немає загальноприйнятої шкали ваги ушкоджень, а американські шкали AІS і ІSS не є обов'язковими, це зробити важко. У той же час ці шкали є загальнопоширеними, досить простими і, на думку багатьох експертів, відносно правильно відбивають анатомічну вагу ушкоджень. Тому даючи визначення сумісної і множинної травми, не враховувати їх не можна.
Таким чином, найбільш повне поняття сумісної травми буде наступне: Сумісною травмою називається пошкодження одним або більш механічним травмуючим агентом у межах 2 і більш анатомічних областей тіла людини, одне із яких обов’язково є небезпечним для життя и оцінюється по шкалі AІS у 4 бали.
Множинною травмою варто вважати ушкодження в межах 2 і більш анатомічних областей, одне з яких є важким і оцінюється по шкалі AІS у 3 бали. Число анатомічних областей варто обмежити 6, об'єднавши ушкодження голови і шиї, тому що окремі ушкодження шиї зустрічаються рідко: голова, обличчя і шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки. Недоцільно виділяти відкриту і закриту сумісну травму, тому що звичайно в потерпілого маються і ті й інші ушкодження, хоча закриті переважають. З відкритих найбільш частими є відкриті переломи кінцівок, на другому місці коштують відкриті переломи зводу і підстави черепа. Сумісні і множинні травми можуть бути також заподіяні вогнепальною зброєю, але вони мають ряд специфічних рис і переважно зустрічаються в практиці військової медицини.
Множинні ножові поранення також можуть уражати одночасно грудну і черевну порожнини, але при них не буває ушкоджень кіст кінцівок і таза, зводу черепа, тому травматолог залучається до надання допомоги рідко, тільки для хірургічної обробки раней кінцівок. Цими ушкодженнями займаються загальні хірурги. [1, 2]
2. Причини та попередження сумісних та множинних травм
По механізму ушкоджень на першому місці стоять сумісні травми, викликані дорожньо-транспортними подіями ДТП (дорожньо-транспортні і залізничні аварії, наїзди на пішоходи), на другому місці травми від падіння з висоти (головним чином суїциди) 25%, виробничі й інші травми складають 5%. Тому важкі шляхово-транспортні травми цілком закономірно на 80% можна ототожнювати із сумісними травмами, і знизити вага наслідків ДТП можна тільки в результаті поліпшення надання допомоги при сумісних травмах.
Механізми ушкоджень при автомобільних травмах досить різноманітні, їх можна розділити на кілька груп. Насамперед це травми пішоходів і внyтришньоавтомобільні травми водія і пасажирів автомашини. Основним фактором, що визначає вага травми, є швидкість автомобіля. При швидкості менш 24 км/год, як правило, не буває травм зі смертельним результатом, за винятком тих випадків, коли автомобіль переїжджає тулуб людини.
При лобовому зіткненні автомашин, що рухаються зі швидкістю 100 км/ год і більш, у живих не залишається нікого.
Множинність ушкоджень при автодорожніх травмах обумовлена високою енергією (швидкістю і масою) снаряда, що ранить, (автомобіля) і багатофазністю (по А.А. Солохіну) отриманих ушкоджень. При наїзді автомобіля на пішохода останній одержує переломи нижніх кінцівок і таза, потім його відкидає на капот і лобове скло, у результаті чого він одержує ушкодження черепа і грудної клітки. У наступну фазу потерпілий падає з автомобіля, тому що водій різко сповільнює чи рух зупиняється, а потерпілий продовжує рух по інерції. При цьому тіло людини вдаряється з великою силою об чи бруківку які або виступаючі предмети. В умовах міста це припарковано автомобілі і стовпи висвітлення. До ушкоджень нижньої половини тіла додаються переломи верхніх кінцівок, травми черепа, грудної клітки і черевної порожнини. Отримані в 1 фазі ушкодження підсилюються.
При ударі бічною частиною автомобіля (по дотичній) пішохід відкидає на бруківку і він одержує травми нижніх кінцівок, головного мозку і грудної клітки. У жінок характерні відслойки шкіри і клітковини в області стегон і сідниць з утворенням великих надфасціальних гематом.
Для внутріавтомобільних травм характерне сполучення черепно-мозкової і щелепно-лицьової травми внаслідок удару головою й обличчям об приладову панель автомобіля, двосторонні множинні переломи ребер внаслідок удару об кермовий стовпчик, складні переломи нижніх кінцівок, вертлужної западини, розриви зчленувань таза і переломи тазових кіст. Переломи нижніх кінцівок часто відрізняються особливою вагою з руйнуванням на великому протязі диафіза стегна, метафізов стегна і гомілки. Переломи гомілки також багатооскольчаті і нерідко є відкритими. Причиною цього є сильний удар одночасно зі скручуванням і зрушенням кінцівки чи пасажира водія, що фіксований деталями салону автомобіля, на відміну від удару автомобіля по ногах пішохода. В останньому випадку сила удару зменшується за рахунок відкидання пішохода, а сили скручування утворяться тільки при обертанні тулуба потерпілого.
При внутріавтомобільних травмах може бути і двухфазний механізм у тих випадках, коли водій і пасажири не фіксовані ременями безпеки. При різкому гальмуванні автомобіля (наїзд на перешкоду), що рухається з великою швидкістю, пасажир буквально вилітає через лобове скло, одержуючи множинні травми при ударі об бруківку.
Ушкодження хребта виникають від удару частинами автомобіля по спині відповідно місцеві застосування сили й у результаті надмірного чи згинання розгинання хребта у віддаленні від місця удару. При прямому ударі ушкоджуються остисті відростки, дужки і тіла грудних поперекових хребців, при згинанні виникають компресійні переломи тіл хребців, розриви міжхребтових дисків і зв'язувань одного чи декількох суміжних хребців.
Травми від згинання і розгинання хребта характерні для шийного відділу, що відрізняється великою рухливістю. При ударі по поверхні тулуба і кінцівок відбувається різке згинання шиї, унаслідок чого виникають розрив зв'язувань задньої поверхні хребта і сдавлені міжхребтового диска і тіл хребта попереду. Малостійка губчата тканина тіл двох суміжних хребців кліноподібно сплющується. Міжхребтовий диск і тіло вищележачего хребця зміщаються кпереду, утворити вивих хребця, викликаючи ушкодження оболонок і спинного мозку під дією удару, прикладеного по задній поверхні тулуба, відбуваються запрокидування голови і перерозгинання шийного відділу хребта. Така ситуація виникає при наїзді позаду на автомобіль, що коштує, особливо при великій швидкості і масі заднього автомобіля. На передній поверхні шийного відділу хребта відбувається розтягання атлантопотиличної мембрани, подовжнього зв'язування, м'язів і міжхребтових дисків, на задньої - стиск тіл хребців, їхніх дужок з підвивихом вищележачого хребця кзаду. При цьому механізмі можливі переломи зубовидного відростка ІІ шийного хребця, а також кільцеподібні переломи підстави черепа в задній його ямці.