В) Операции на верхней полой вене и ее притоках с наложением скрибнеровского шунта.
В последнее время при хирургическом лечении синдрома верхней полой вены и хронической непроходимости подключичной вены с целью предупреждения тромбоза протезов и аутовенозных трансплантатов мы стали применять методику изменения венозной гемодинамики в бассейне имплантата наложением временного артериовенозного соустья.
Одновременно с выполнением пластической операции на верхней полой или подключичной венах в нижней трети предплечья через разрез длиной 2—2,5 см выделяют лучевую артерию. Отступя на 1,5—2 см кнаружи через параллельный разрез отсепаровывают проходящую вблизи подкожную вену. Периферические концы артерии и вены лигируют, а в проксимальные вставляютсиликон-тефлоновые канюли из набора скрибнеровского наружного шунта. Эти канюли продвигают в просвет сосудов на расстояние 1,5—2 см и укрепляют лигатурами, чтобы исключить возможность их выпадения. Канюли между собой соединяли U-образной трубочкой из того же материала, диаметром 3,5 мм. Место соединения укрепляют шелковыми лигатурами. После пуска кровотока артериальная кровь в силу разности давления устремлялась в венозное русло, где увеличивалась скорость кровотока. На кожные разрезы накладывают отдельные швы. Сам артериовенозный шунт находился снаружи, что позволяло визуально следить за его функционированием.
Функцию артериовенозного шунта определяют по характерному систолодиастолическому дрожанию над ним и по наличию пульсирующего тока крови в подкожной вене вблизи артериовенозного шунта. Артериовенозные шунты функционируют в течение 6—7 дней после операции, т. е. в период, наиболее опасный для возникновения тромбоза протеза. Затем канюли из артерии и вены удаляются.
4. Хирургия посттромботической болезни
Основные патологические изменения при посттромботической болезни развиваются в венозных клапанах. Отсутствие их нормального функционирования приводит к беспрепятственному движению крови вверх-вниз, создающему условия для венозного застоя. Высокое давление в венах голени приводит сбросу крови через недостаточные перфоранты в поверхностную венозную систему, вызывая расширение подкожных вен и нарушение микроциркуляции с образованием трофических язв.
Основной задачей хирургических вмешательств при посттромботической болезни является лечение и предотвращение трофических язв. Эта задача решается посредством разобщения глубокой и поверхностной системы на голени. Используются несколько вариантов вмешательств:
- Открытая перевязка перфорантных вен и пластика фасции голени с образованием "внутреннего чулка" (Операция Линтона)
Операция выполняется через большой разрез на голени. Рассекается фасция, находятся все перфоранты, которые перевязываются. Фасция сшивается двумя слоями, в результате чего образуется более узкое пространство для мышц голени и улучшается работа мышечного насоса . Преимущество этой операции в ее большой радикальности, недостаток травматичность и долгое заживление большого разреза.
- Видеоэндоскопическая и малоинвазивная перевязка перфорантов
Смысл операции тот же, только выполняется она через небольшой разрез с использованием видеосистемы или специальных длинных крючков с осветителем. Перед операцией перфорантные вены обязательно отмечаются ультразвуком. Преимущество этого метода в меньшей травматичности и лучшей заживляемости. Недостаток — можно "не заметить" важный перфорант, не создается "внутреннего чулка". Развитие ультразвуковой диагностики, позволяет точно установить перфоранты до операции, что повышает радикальность метода. Он в настоящее время является предпочтительным для операций такого рода. После качественно выполненной операции трофическая язва быстро и надежно закрывается, однако другие симптомы болезни (отечность, тяжесть в ногах ) могут остаться. Для улучшения венозного оттока применяются различные вмешательства направленные на восстановление функции клапанов к ним относятся:
- Пластика клапанов (Вальвулопластика)
Деликатная микрохирургическая операция, при которой восстанавливаются несколько поврежденных клапанов. Отличается большой сложностью, но при использовании вместе с перевязкой перфорантов дает очень хорошие результаты в лечении посттромботической болезни.- Перевязка глубоких вен
Давняя, но эффективная операция. Смысл ее заключается в устранении высокого давления в венах голени за счет разрыва столба жидкости и прекращения беспрепятственного тока крови в направлении голени. Применяется при невозможности восстановления клапанов.
-Вшивание участков вен, содержащих клапаны
Смысл этой операции в замене больной вены участком здоровой с клапанами, взятой с другой ноги. Клапаны этого участка должны выполнять свою функцию. Операция выполняется при невозможности восстановить клапаны.
Список литературы
1. Большаков О.П., Семенов Г. М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник. – СПб: Питер,2004.- 1184с.
2. «Ангиология и сосудистая хирургия», том 7, №2, 2001 год
3. М.Б. Мирский «Хирургия от древности до современности. Очерки истории»
4. И. Ф. Матюшин «Операции на кровеносных сосудах»
5. Флебология: Руководство для врачей/Савельев В. С., Гологорский В.А, Кириенко А. И. и др.: Под ред. В. С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.: ил. – ISBN 5-225-04701-5