Приоритет II. Если пациент испытывает колебания от отвержения - оцепенения к повторяющимся вторжениям на слишком высоком уровне нужно:
• попытаться сократить амплитуду колебания до толерантного уровня;
• поддержать пациента эмоционально и интеллектуально;
• отобрать и применить соответствующие методы .
Приоритет III. Если пациент «застыл» в стадии отвержения - оцепенения или в стадии повторяющихся вторжений, терапевт должен помогать в точной «дозировке» переживания, то есть помогать пациенту разделить переживание на соответствующие маленькие и поэтому потенциально интегрируемые информационные единицы. Для этого используются соответствующие техники, из перечисленных выше.
Приоритет IV. Когда пациент способен вынести эпизоды повторяющихся вторжений, его целью становится «переработка». На это направленно вовлечение травматического стрессора в подробный умозрительный и эмоциональный анализ, а также в объектные отношения и образ себя.
Приоритет V. Началом завершения переработки информации можно считать появление у пациента способности к переработке идей и эмоций, относящихся к событию.
Хоровитц предупреждает, что различные «комплексы» (то есть, различная информация, связанная с различными аспектами исходного стрессора) могут прогрессировать независимо друг от друга, производя сложную клиническую картину. Терапевт должен обратить внимание на эту возникающую в результате сложность[4].
Анализируя пациентов с истерическим стилем переработки информации, Хоровитц выделяет следующие характерные для этих пациентов черты: глобальное внимание, неясная и неполная представленность идей и чувств, частичные и непрямые ассоциативные линии, привлекающее внимание поведение, постоянно меняющиеся настроения и эмоции, непостоянные отношения, повторяющиеся, стереотипные и импульсивные взаимоотношения и драматический стиль жизни. Хоровитц выделяет несколько истерических когнитивных способы избегания нежелательных мыслей:
• избегание представления;
• избегание интермодального перевода;
• избегание автоматических ассоциативных связей; избегание сознательных мыслей о решении проблемы;
• изменение отношения к себе от активного к пассивному (и наоборот);
• изменение состояний сознания (например, изменение иерархии желаний и страхов, смешение реальности и фантазии, диссоциация конфликтующих отношений, избегание активности в мыслях и действиях и т.д.).
Чтобы помочь истеричному пациенту в переработке информации травматического события, Хоровитц предлагает терапевтические тактики для различных стилистических дефектов, относящихся к разным психическим функциям (т.е. функции перцепции, представления, мультимодального перевода, ассоциации и решения проблем).
Они включают:
• выяснение деталей демонстрируемого пациентом глобального и избирательного отсутствия внимания (функция перцепции);
• поощрение отреагирования и стимулирование реконструкции образов от расплывчатых к более точным (функция представления);
• поощрение пациента к разговору (и обеспечение вербальными штампами), если способность пациента к переводу образов и действий в слова ограничена;
• поощрение пациента к разговору, повторам и дополнительным пояснениям, в тех случаях когда подавление и неправильные интерпретации, вмешиваются в ассоциативные функции пациента;
• интерпретации и направление фокуса на тему, где пациент быстро и легко приходит к решению проблемы;
• обеспечение поддержки, когда темы избегаются из-за переполняющих эмоций (функция решения проблемы).
Пациентов с навязчивым стилем переработки информации объединяет детальное и острое внимание к подробностям, ясное представление мыслей, скудная представленность эмоций, смещения в организации и спутанность мыслей (скорее, чем следование одной ассоциативной линии), избегание завершения и принятия решений, сомнения и беспокойства, продуктивность и/или промедление, концентрация на одной идее, интеллектуализация, напряжение, ригидность, рутинные межличностные взаимоотношения, доминирование суперэго. Для переработки травматической информации в навязчивом стиле Хоровитц предлагает:
• требование общих впечатлений вместо чрезмерно детального и фактического восприятия;
• требование эмоциональных переживаний;
• связывание эмоциональных и мыслительных значений вместо отделения идей от эмоций (функция представления);
• фокусирование внимания на образах и чувственных реакциях нежели на мыслительных аспектах информации (функция вербализации);
• интерпретация защитных операций ;
• интерпретации промедления из-за бесконечного размышления (функция решения проблем).
Главное в лечении пациентов навязчивого типа - помочь сосредоточиться на определенной части информации так долго, чтобы можно было извлечь, отнести к какой-то категории и интегрировать ее эмоциональный аспект. Такое непрерывное внимание облегчает переработку информации. Терапевт добивается этого путем работы в более медленном темпе, чем у пациента, подчеркивая конкретное, а не абстрактное.
Необходимо отметить, что кроме отмеченных выше приемов и стратегий, используемых при лечении посттравматических стрессовых расстройств, представители самых разных психотерапевтических школ в своей практической работе активно используют методические приемы бихевиоральной терапии.
В литературе обсуждаются четыре основных бихевиориальных метода для индивидуального лечения посттравматических стрессовых расстройств:
• имплозивная терапия и поток образов;
• систематическая десенсибилизация;
• репетиция поведения;
• тренинг устойчивости к стрессу.
Наиболее общей формой бихевиориального лечения, описанного в литературе, является имплозивная терапия или поток образов. Смысл терапии состоит в повторении образных представлениях травматического для пациента события до тех пор, пока эпизод не перестанет вызывать высокого уровня беспокойства. Целью процедуры является сокращение избегания травматических воспоминаний и вызываемого ими беспокойства.
В литературе были описаны различные процедуры, использующиеся при работе с пациентами с посттравматических стрессовых расстройств. Например, в предложенной Кеане процедуре имплозивной терапии выделяют три стадии:
Стадия I: Тренинг релаксации. Пациент с ПТСР обучается прогрессивной мышечной релаксации. Пациент сначала учится релаксации через напряжение-расслабление шестнадцати мышечных групп, затем напряжение как часть процесса снимается. В итоге, тренинг приводит к тому, что ключевые слова (например, «тяжелый, свободный и теплый») вызывают реакцию релаксации. Пациента поощряются заниматься дома. Тренинг релаксации повышает возможности пациента к представлению эпизода травматического события и уменьшает беспокойство, вызываемое этим представлением на стадии III. Тренинг релаксации обычно проводится приблизительно четыре сеанса.
Стадия II: Тренинг приятных образов. После получения реакции релаксации, пациента обучают представлению приятных образов. Этим преследуются две цели: приятные образы способствуют релаксации и позволяют терапевту определить способности пациента к работе воображения.
Стадия III: Эта стадия состоит из ряда фаз:
Развитие иерархии травматических воспоминаний. Пациента просят идентифицировать свои травматические воспоминания. Если было более одного травматического переживания, различные травмы должны быть иерархически упорядочены, от менее болезненных к более болезненным. Если была только одна травма с множеством эпизодов, тогда должна быть сконструирована иерархия эпизодов.
Оценка стрессовых воспоминаний. Каждое воспоминание субъективно оценивается по шкале от 1 до 10 (1 - не вызывающее беспокойства, 10 - вызывающее наибольшее беспокойство). При наличии более одного воспоминания, терапия должна начинаться с самого легкого.
Релаксация. Перед представлением травматических воспоминаний на сеансах пациент должен расслабиться, используя навыки прогрессивного мышечного расслабления. Это увеличивает возможности воображения пациента и устраняет мысли, не связанные со стоящей перед ним задачей.
Воссоздание эпизода. Как только пациент расслабился, терапевт использует ключевые стимулы (визуальные, слуховые, тактильные и обонятельные) для воссоздания в воображении пациента травматического эпизода. Взаимодействие с пациентом по поводу деталей эпизода создает наиболее реалистичный образ в сознании пациента.
Представлении травматических ключевых раздражителей. После воссоздания эпизода терапевт проводит пациента через травматическое событие. Это должно сопровождаться поддержкой пациента. Постоянное взаимодействии с пациентом позволяет максимально представить детали события. Особое внимание должно быть сосредоточено на факторах, вызывающих наибольшее беспокойство.
Представление дополнительных ключевых раздражителей. Терапевт, должен помочь пациенту вспомнить две категории дополнительных ключевых раздражителей. Во-первых, это ключевые раздражители представляющие собой нежелательные мысли, чувства или образы пациента, которые ассоциируются с травматическим событием. Эти ключевые раздражители являются когнитивной реакцией пациента на событие и могут включать такие чувства, как вина, гнев и печаль. Второй категорией являются гипотетические ключевые раздражители, которые включают страхи перед телесным повреждением, смертью, агрессивным поведением, наказанием за неправильные действия, неприятием. Доказано, что гипотетические ключевые раздражители относятся к основным свойствам, обуславливающим первоначальную травму, и поэтому являются причинами многих трудностей пациентов (например, межличностные проблемы, страх перед бурным проявлением чувств, страх перед неприятием и т.д.)[5].