i) Контрактур нет.
j) Патологических содружественных движений нет.
склероз рассеянный жалоба лечение
Позвоночник
При перкуссии остистых отростков и пальпации паравертебральных точек болезненности не выявлено.
Рефлексы
a) кожные рефлексы:
- Подошвенные: не выражены
- Брюшные: верхний, средний, нижний брюшные рефлексы средней выраженности S=D
b) сухожильные рефлексы:
- двухглавой мышцы: живые, S>D
- трехглавой мышцы: живые, S>D
- коленный отсутствует с обеих сторон
- Ахиллова сухожилия: отсутствует с обеих сторон
c) В периостальные рефлексы: с лучевой кости: живые, S=D
d) клонусов коленной чашечки и стопы нет.
Патологические рефлексы
a) Экстензорные:
- Бабинского: положительный справа, слабо положительный слева
- Оппенгейма: отрицательный справа и слева
- Гордона: отрицательный справа и слева
- Шефера: положительный справа
b) Флексорные:
- Жуковского: положительный справа и слева
- Россолимо: положительный справа и слева
- Бехтерева: отрицательный слева
c) Рефлексы орального автоматизма:
- Хоботковый рефлекс: отрицательный справа и слева
- Ладонно-подбородочный: отрицательный справа и слева
- Хватательный рефлекс: отрицательный справа и слева
ФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПРЯМОЙ КИШКИ
a) Задержка мочи: спастической, паралитической, парадоксальной задержки мочи нет.
b) Недержание мочи: отсутствует.
c) Императивные позывы на мочеиспускание: отсутствуют.
d) Автоматизм мочевого пузыря: отсутствует.
ТРОФИЧЕСКИЕ И ВЕГЕТАТИВНО-ВАЗОМОТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
a) Пролежней нет
b) Дермографизм: розовый, стойкий
c) Потоотделение: умеренное, гипергидроза нет
d) Акроцианоза нет
e) Пульс: 84
Психика
Сознание ясное, контакту доступна. Свое состояние воспринимает адекватно, отношение субъективное, наблюдается небольшая раздражительность.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ
Кожа, слизистые оболочки: кожа розового цвета, тургор сохранён, влажность умеренная, ногти и волосы без особенностей. Подкожный жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Отеков нет.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхательная система: дыхание везикулярное, симметрично над обеими отделами легочных полей. Хрипов нет. Жалоб не предъявляет.
Пищеварительная система: Печень не выходит из-под края реберной дуги. Перистальтика кишечника в норме, имеется снижение аппетита
Мочеполовая система: Жалоб не предъявляет. Почки не пальпируются, мочеиспускание не нарушено.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
1. Топический диагноз:
Жалобы больной:
1. Онемение левой половины тела и левой половины лица, правой кисти
2. Диплопия в глазах
3. Нарушение походки, шаткость.
4. Шум в обоих ушах
5. Слабость, снижение работоспособности.
Данные объективного исследования:
1. Снижение вибрационной чувствительности в левой руке, правой ноге и левой половине лица
2. При проведении пробы Ромберга – падение влево
3. Шаткость при ходьбе
4. Дисметрия слева
5. Пяточно-коленная проба нарушена слева
6. Интенционное дрожание при проведении пальце-носовой пробы, более выраженное в левой руке.
7. Нарушение конвергенции за счет правого глаза.
8. Сглаженность носогубной складки слева.
9. Адиадохокинез
10. Усиление сухожильных рефлексов конечностей
11. Патологические рефлексы в конечностях
12. Снижение тонуса левой верхней конечности и правой нижней конечности
13. Нарушение конвергенции за счет правого глаза. Глазодвигательные расстройства, межъядерная офтальмоплегия. Межъядерная офтальмоплегия (нарушение содружественного отклонения глазных яблок в стороны в результате разрыва связей между ядрами отводящего (VI) и глазодвигательного (III) нервов. На стороне поражения ограничивается движение глаза кнутри, при этом в другом глазу возникает монокулярный (в одном глазу) нистагм.
14. Изменение почерка, макрография
Согласно субъективным данным и данным объективного исследования, наблюдаемые симптомы характерны для одновременных поражений различной локализации:
- симптомы поражения мозжечка (проба Ромберга, дисметрия, адиадохокинез, неустойчивость при ходьбе, интенционное дрожание, локальная атония), при этом поражения локализуются как в черве (с нарушением статических функций), ток и в полушариях (с нарушением кинетических функций);
- симптом поражения пирамидной системы (усиление сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов);
- симптомы поражения ядер черепных нервов (парез левой половины лица снизу, глазодвигательные расстройства);
- расстройство глубокой чувствительности, обусловленное, повреждением структур задних канатиков (вибрационной).
При этом данные симптомокомплексы неполные: усиление рефлексов происходит при нормальном и даже сниженном тонусе, нет парезов по спастическому типу, жалоб на головокружение и вегетативные расстройства. Это доказывает одновременную локализацию патологических очагов в различных структурах ЦНС. Таким образом, возникает явление «диссеминации симптомов во времени и пространстве».
2. Клинический диагноз:
Ставится на основании:
Жалоб больной:
1. Онемение левой половины тела и левой половины лица
2. Двоение в глазах
3. Нарушение походки, шаткость
4. Шум в обоих ушах
5. Слабость, снижение работоспособности
Данные объективного исследования:
1. Снижение вибрационной чувствительности в левой руке, правой ноге и левой половине лица
2. При проведении пробы Ромберга – падение влево
3. Шаткость при ходьбе
4. Дисметрия слева
5. Пяточно-коленная проба нарушена слева
6. Интенционное дрожание при проведении пальце-носовой пробы, более выраженное в левой руке
7. Нарушение конвергенции за счет правого глаза
8. Парез мимической мускулатуры слева
9. Адиадохокинез
10. Усиление сухожильных рефлексов конечностей
11. Появление патологических рефлексов
12. Снижение тонуса левой верхней конечности и правой нижней конечности
13. Глазодвигательные расстройства, межъядерная офтальмоплегия. Межъядерная офтальмоплегия (нарушение содружественного отклонения глазных яблок в стороны в результате разрыва связей между ядрами отводящего (VI) и глазодвигательного (III) нервов. На стороне поражения ограничивается движение глаза кнутри, при этом в другом глазу возникает монокулярный (в одном глазу) нистагм.
14. Изменение почерка. Макрография
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
В 2005 г. появились первые симптомы заболевания: онемение левой половины тела и лица. При обращении больной в ОКБ позднее по результатам МРТ и эффективности терапии был выставлен диагноз «рассеянный склероз». В период с 2005г по 2010 г. наблюдалось четыре эпизода обострения длительностью в среднем 2-4 недели, разделенные периодом ремиссии от 1,5 лет до 3 недель. Проводилась терапия кортикостероидами, которая показывала высокую эффективность с выходом течения болезни в стадию ремиссии.
Клиническая картина заболевания характеризуется принципом «диссеминации во времени и пространстве» с проявляющимися в разное время симптомами поражения различных структур головного и спинного мозга. В течение пяти лет наблюдаются периоды обострения, купирующиеся терапией кортикостероидами, с последующей ремиссией. Раннее начало заболевания, его характерное течение и клиническая картина, а также данные проводимых ранее МРТ позволяют поставить диагноз «рассеянный склероз».
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Клиническую картину данной больной необходимо дифференцировать для выбора рациональных методов лечения с такими состояниями, как опухоли головного мозга с вовлечением в процесс ядер лицевого и глазодвигательных нервов, инсультами, дисциркуляторной энцефалопатией.
1. Опухолевые поражения головного мозга
Множественные опухоли (возможно, метастазы) могли бы объяснить диссеминированность очаговой симптоматики, но в данном случае нет указаний на онкологическое заболевание: молодой возраст, нет первичного очага ни в головном мозге, ни в других локациях, ремитирующее течение заболевания, эффективность терапии кортикостероидами дает нам возможность исключения опухолевых поражений.
2. Инсульт
Инсульт характеризуется внезапным острым появлением симптомов как общемозговых, так и очаговых, при чем очаговые симптомы зависят от локализации повреждения. При этом на МРТ выявляются очаги повреждения в остром периоде – в виде сглаженности борозд, однородной консистенции, при геморрагическом инсульте – очаги кровоизлияний. После острого периода возможно как полное восстановление вследствие обратимости повреждений, а также организация в виде глиального рубца или кисты. При этом происходит снижение очаговой симптоматики в первом случае и возникновение остаточных явлений во втором. И остаточные явления в данном случае имеют постоянный характер. Так как данное состояние не соотносится с аутоиммунными процессами, то терапия кортикостероидами не приведет к ремиссии со снижением очаговой симптоматики.
3. Дисциркуляторная энцефалопатия (хроническая ишемия мозга)
Это особая форма сосудистой патологии головного мозга, обусловленная медленно прогрессирующей недостаточностью кровоснабжения мозговой ткани, сопровождающаяся ухудшением ее функционирования. В данном случае нет основного фактора риска – артериальной гипертензии. Вначале наблюдается сильная головная боль, тяжесть в голове, мелкоочаговая, склонная к прогрессированию, неврологическая симптоматика. Одновременно с этим прогрессируют когнитивные нарушения вплоть до деменции. В неврологическом статусе выявляются несколько неврологических синдромов, что свидетельствует о многоочаговом поражении головного мозга. В картине заболевания пациентки не фигурируют головные боли, а также нет сосудистой патологии, являющейся пусковой для данного состояния. К тому же дисциркуляторная энцефалопатия не поддается лечению кортикостероидами.