Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с методами прямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца (стр. 10 из 27)

Исследования проводились на фотомикроскопе "Ахioроt" фирмы Саrl Zеiss, окуляры РI 10х/25; бинокулярная насадка 1х; объективы Рlаn- NEOFLUAR 2,5х/0,075; 10х/0,30; 20х/0,50; 40х/0,75. Микрофотосъемка осуществлялась в автоматическом режиме.

Морфометрия осуществлялась с помощью сетки с равноудаленными точками для микроскопических стереометрических исследований (при случайном совмещении счетного признака на 100 точках сетки) и стереометрической линейки [1].

2.3.10 Статистическая обработка

Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Биостат». Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05. Зависимость между различными показателями определяли путем корреляционного анализа. Сила связей оценивалась по величине коэффициента корреляции: сильная - при r=0,7 и более, средняя - при r=0,3-0,7, слабая - при r=0,3 и менее. Направленность связей оценивалась по знаку коэффициентов корреляции.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ, ТИПЫ ВЫПОЛНЕННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

3.1 Клиническая характеристика больных

В наше исследование вошли 165 больных ИБС, которым была выполнена операция с использованием ТМЛР. Больные были распределены на две группы (схема 1):

1 группа - изолированные операции ТМЛР (n=70);

2 группа - операции ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, МИРМ, АКШ) (n=95).

Как было представлено выше (глава II) обе группы не отличались по возрасту и полу (в обеих группах большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет), подавляющее большинство больных обеих групп находились в III и IV функциональном классе (100% больных 1-ой группы и 97.9% больных 2-ой группы).

По данным анамнеза 46 больных первой группы перенесли инфаркт миокарда в разные сроки до операции (65.7% больных), подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. В 19 случаях (27.1%) отмечалось 2 и более инфаркта в анамнезе. Инфаркт миокарда в анамнезе у больных 2-ой группы выявлен в 66 случаях (69.5%).

Все больные для купирования приступов стенокардии пользовались нитроглицерином. В среднем больные первой группы использовали в сутки 10.2±5.3 табл. нитроглицерина, больные второй группы – 9.1±7.1 табл. соответственно.

При обследовании у большинства пациентов, отнесенных к первой группе, помимо измененных коронарных артерий имелось атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна. У 47 больных (67.1%) отмечено поражение брахиоцефальных артерий, у 29 (41.4%) – синдром Лериша и поражение сосудов нижних конечностей, у 8 (11.4%) – вазоренальная гипертензия, обусловленная как атеросклеротическим поражением почечных артерий, так и их аномалией, у 5 (7.1%) больных – синдром Такаясу. Частота сочетанного поражения магистральных сосудов у больных второй группы достоверно не отличалась. Частота сочетанного атеросклеротического поражения основных магистральных сосудов в обеих группах больных представлена в таблице 8.

Таблица 8. Частота сочетанного атеросклеротического поражения основных магистральных сосудов в различных группах больных.

Характер поражения	Группы больных
	1 группаn=70	2 группаn=95
Поражение брахиоцефальных артерий	29 (41.4%)	45 (47.3%)
Синдром Лериша	29 (41.4%)	36 (37.9%)
Синдром Такаясу	5 (7.1%)	9 (9.5%)
Стенозы висцеральных ветвей брюшной аорты	-	1 (1.1%)
Стенозы почечныхАртерий	8 (11.4%)	9 (9.5%)

Кроме этого из сопутствующей патологии в обеих группах у 119 больных (72.1%) отмечена артериальная гипертензия, у 16 больных (9.7%) – сахарный диабет различной степени тяжести, у 59 (35.8%) – хронические заболевания почек, у 2 (1.2%) – аневризма инфраренального отдела аорты. У 16 больных (9.7%) отмечены преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 2-х - в анамнезе инсульт, у 12 – явления дисциркуляторной энцефалопатии (табл. 9).

Таблица 9. Сопутствующая патология у больных, вошедших в исследование

Патология	Количество больных, n (%)
Артериальная гипертензия	119 (72.1)
Сахарный диабет	16 (9.7)
Хронические заболевания почек	59 (35.8)
Аневризма инфраренального отдела аорты	2 (1.2)
Преходящие нарушения мозгового кровообращения	16 (9.7)
Инсульт в анамнезе	2 (1.2)
Дисциркуляторная энцефалопатия	12 (7.3)

Анализ исходных электрокардиограмм выявил ишемические изменения по передней, передне-перегородочной, передне-боковой, боковой стенкам и верхушке ЛЖ у 24 больных (34.3%) первой группы и 35 (36.8%) больных второй группы. У 11 (15.7%) больных первой группы и 18 (18.9%) больных второй, ишемические изменения локализовались по задней, задне-диафрагмальной, задне-боковой стенкам ЛЖ. Результаты анализа исходных электрокардиограмм представлены в таблице 10.

Ни в одном случае не выявлено ЭКГ-признаков постинфарктной аневризмы левого желудочка, что являлось бы противопоказанием к операции ТМЛР.

Таблица 10. Результаты анализа исходных электрокардиограмм.

ЭКГ	1 группа n=70	2 группа n=95
Ишемические изменения по передней, передне-перегородочной, передне-боковой, боковой стенкам, верхушке ЛЖ	24 (34.3%)	35 (36.8%)
Ишемические изменения по задней, задне-диафрагмальной, задне-боковой стенкам ЛЖ	11 (15.7%)	18 (18.9%)
Нарушения внутрижелудочковой проводимости	8 (11.4%)	12 (12.6%)
Нарушения атриовентрикулярной проводимости	6 (8.6%)	7 (7.4%)
Гипертрофия миокарда ЛЖ	18 (25.7%)	23 (24.2%)

Холтеровское мониторирование проведено 158 (95.8%) больным. У 84 больных (50.9%) имелась желудочковая экстрасистолия различных градаций по Lawn. Больным, у которых была выявлена ЖЭ III или IV градаций в дооперационном периоде проводилось насыщение кордароном по схеме принятой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Средняя фракция выброса ЛЖ у больных, вошедших в первую группу, была 49.3±3.1% и колебалась в пределах от 20% до 61%. Больные, включенные во вторую группу, имели среднюю фракцию выброса 52.1±4.9%, (40% - 69%). Недостаточность аортального клапана 1-ой степени обнаружена у 11 (15.7%) пациентов 1-ой группы и у 14 (14.7%) больных второй группы.

Общая фракция выброса у одного пациента первой группы была 20%, у остальных – выше 45%. Во второй группе средняя ФВ ЛЖ во всех случаях была выше 40%. Подавляющая часть пациентов имела нарушение сегментарной сократимости в зоне клинико-зависимой артерии (по данным коронарографии). Ни в одном случае не выявлено постинфарктной аневризмы ЛЖ.

Данные о распределении пациентов по толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии, в зависимости от групп отражены в таблице 11.

Таблица 11. Толерантность пациентов к физической нагрузке

Нагрузка, Вт	Количество больных, n		Проценты, %
	1 группа	2 группа	1 группа	2 группа
25	11	18	15.9	20.7
50	17	26	24.8	29.9
100	26	31	37.8	35.6
125	13	11	18.8	12.6
Более 125	2	1	2.9	1.2
Всего	69	87	100	100

Представленные данные показывают, что 54 (78.5%) пациента, которым впоследствии была выполнена изолированная ТМЛР, имели толерантность к нагрузке не более 100 Вт. Во второй группе этот показатель составил 86.2% (75 пациентов). Таким образом, большая часть пациентов в обеих группах имела толерантность к физической нагрузке менее 100 Вт или ВЭМ не проводилась из-за тяжести исходного состояния.

3.2 Отбор больных на операцию ТМЛР

Одна из основных задач любого вида лечения больных ИБС состоит в устранении стенокардии. Если этого нельзя достичь медикаментозной терапией, если сохраняется рефрактерная к терапии ИБС, то на первое место выходит хирургический метод лечения ишемии миокарда.

Первичный отбор больных ИБС, рефрактерных к медикаментозной терапии, на операцию ТМЛР осуществлялся по данным коронарографии. Основанием для отбора больных на ТМЛР явилась идентификация множественного поражения коронарных артерий в виде “четок” (рис. 3), диффузного поражения КА с выраженным сужением просвета, либо с полным его закрытием, когда просвет сосуда представлен непроходимыми тяжами, перемежающимися с ”островками” бывшего коронарного русла, заполненного контрастным веществом через коллатерали (рис 4).

Рис. 3. Коронарограмма больного П., 58 лет. Множественные четкообразные поражения ПМЖВ на всем ее протяжении. Видны диффузные изменения ДВ и сосудов системы ОВ

Рис. 4. Коронарограмма больного Б., 42 лет. Боковая проекция (LAO 900). «Островки» бывшего коронарного русла ПМЖВ

Структура поражений коронарных артерий, по данным коронарографии, которые служили показаниями для ТМЛР, представлена на рисунке 5.

Рис 5. Структура поражений коронарных артерий по данным коронарографии