Следует отметить, что наиболее часто (37,5%) имело место сочетание нескольких видов поражения КА, которые не позволяли выполнить прямую реваскуляризацию миокарда.
Для определения показаний к ТМЛР данных одной коронарографии недостаточно. Вторым обязательным условием отбора больных должно быть наличие жизнеспособного миокарда в зонах предполагаемого лазерного воздействия. При планировании больных на ТМЛР получение информации о жизнеспособности миокарда важно одновременно с нескольких позиций:
1) Рассчитывать на эффективность ТМЛР можно только при условии наличия жизнеспособного миокарда.
2) Определение зон обратимой дисфункции миокарда ЛЖ позволяет наметить зону лазерного воздействия при ТМЛР.
3) Поскольку рубцовая ткань не подлежит реваскуляризации, обнаружение рубцовых изменений в миокарде является противопоказанием к ТМЛР.
4) Дооперационная топическая идентификация зон с мелкоочаговыми рубцовыми изменениями миокарда позволяет наметить зоны лазерного воздействия. Ориентирование в топике зон рубцового поражения миокарда позволяет предотвратить формирование лазерных каналов в этих зонах и предотвратить расширение этих зон.
Оценку жизнеспособности миокарда мы проводили с помощью следующих методик:
1) добутаминовая стресс-эхокардиография,
2) однофотонная эмиссионная компьютерная томография или планарная сцинтиграфия миокарда.
При первичном отборе больных по материалам коронарографии на возможность выполнения ТМЛР было отобрано больше больных. Однако, по данным ОФЭКТ у 67% пациентов были выявлены обратимые дефекты перфузии, которые визуализировались только на нагрузке и замедленное вымывание РФП в данной области. Во всех этих случаях миокард был расценен как жизнеспособный (ишемизированный) и всем этим больным была рекомендована ТМЛР.
У 33% пациентов были выявлены необратимые дефекты перфузии на исходных и ранних отсроченных изображениях. Всем этим больным было проведено дополнительное исследование с реинъекцией 201Tl, после чего у этих больных дефекты перфузии значительно уменьшились в размерах, что послужило основанием идентифицировать эту зону как мелкоочаговые рубцовые изменения или рубцовые изменения с жизнеспособным ишемизированным миокардом. У 4 больных дефекты перфузии сохранялись и на изображениях, полученных после реинъекции 201Tl. Такой миокард был расценен как нежизнеспособный и соответствовал рубцовому поражению или аневризме ЛЖ. Этим больным было отказано в ТМЛР.
Таким образом, исходными показаниями к применению изолированной ТМЛР явились:
1) выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии;
2) невозможность выполнения АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением коронарных артерий (КА), поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА;
3) наличие в области планируемой операции жизнеспособного миокарда или зоны риска ишемии.
Показания к операции мы вырабатывали на основании сопоставления возможностей метода в лечении ИБС и сложности выбора другой стратегии лечения с учетом современных представлений и тенденций, опыта, накопленного в процессе применения ТМЛР.
3.3 Показания к сочетанным операциям ТМЛР
Во всех сообщениях по ТМЛР выявлено значительное (в разных исследованиях от 71% до 90%) уменьшение стенокардии у этого тяжелейшего контингента ранее обреченных больных. Причем, это снижение, как свидетельствуют данные литературы, имеет тенденцию к дальнейшему улучшению [55, 89].
В большинстве сообщений констатируется 75%–ное улучшение стенокардии, по крайней мере, на 2 функциональных класса [55, 82, 118].
С апреля 1997 года по январь 2002 года в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева выполнено 165 операций ТМЛР самостоятельно, либо совместно с методами прямой реваскуляризации миокарда. Исходные показания к операциям указаны выше.
Как известно, первая операция ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ. Как только была доказана принципиальная возможность выполнения ТМЛР, и по мере того, как были сконструированы соответствующие лазерные установки, позволяющие обезопасить операции, ТМЛР стали применять в качестве изолированных процедур.
Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако, в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально [94, 122, 168]. Как указывают H. Schaff и соавт. [171] наличие нешунтабельных коронарных артерий является наиболее значимым прогностическким признаком отдаленных осложнений и летальности после АКШ.
С другой стороны, с учетом современных представлений о механизмах эффективности ТМЛР, все больше авторов сходится во мнении, что несмотря на то, что у большинства больных с конечной стадией поражения коронарных артерий развиваются коллатерали, для эффективности ТМЛР очень важно, чтобы у больного был сохранен кровоток хотя бы по одной из главных коронарных артерий [131].
Выполнение интегрированных операций, предполагающих сочетание ТМЛР и АКШ, преследует 2 цели. Во-первых, эффективное функционирование микрососудистой сети и коллатералей, индуцированных ТМЛР, возможно только при наличии магистрального кровотока хотя бы по одной из главных коронарных артерий, чего можно достичь только с помощью АКШ. Во-вторых, при наличии хотя бы одного шунтабельного сосуда, очевидно, при отсутствии каких-либо противопоказаний, его целесообразно шунтировать. J. Vincent и соавт. [191] сочетали ТМЛР с АКШ в 48% случаев, A. Diegeler и соавт. [52] - у 42,8% пациентов. Согласно S. Burns и соавт. [39], представивших суммарный опыт проведения ТМЛР в 21 центре Европы и Азии у 967 пациентов, частота сочетания ТМЛР с АКШ в целом на все центры составила 32%. T. Krabatsch и соавт. [110] также отдает предпочтение шунтированию всех шунтабельных коронарных артерий, сочетая АКШ с ТМЛР в зонах нешунтабельных коронарных артерий. Они выполнили 17 таких операций с нулевой летальностью.
Как показали результаты изучения факторов риска летальности по данным 132 изолированных операций ТМЛР, выполненных с помощью СО2 лазера, у больных с хорошим коронарным кровотоком хотя бы в зоне одной коронарной артерии или бассейне коронарной артерии с хотя бы одним проходимым шунтом после ранее выполненной АКШ, имеется значительно меньший риск интраоперационной и отдаленной летальности [38].
По данным ряда авторов [28, 88, 150] периоперационная летальность на ранних этапах использования ТМЛР составляла 10 – 20%, что было обусловлено не строгим отбором пациентов: не учитывалась возможность прямой реваскуляризации КА, не отсеивались больные с нестабильной стенокардией. Мы на первые 10 операций потеряли двух больных (20%).
Учитывая все вышесказанное, требуется строгий отбор больных на изолированную ТМЛР, необходимо учитывать возможность шунтирования КА, пригодных для этого.
Кроме того, как показали данные однофотонной эмиссионнойкомпьютерной томографии миокарда с 201TL, выполненной в отдаленные сроки после изолированной ТМЛР в зонах, не подвергшихся лазерному воздействию, и кровоснабжаемых сосудами со значительными диффузными изменениями, со временем перфузия миокарда ухудшается [5].
В связи с этим мы полагаем, что в случае присутствия шунтабельных сосудов задней стенки ЛЖ (тем более, если их несколько) и нешунтабельных сосудов передней стенки необходимо выполнять прямую реваскуляризацию сосудов задней стенки (АКШ или МИРМ) и ТМЛР передней стенки.
Таким образом, учитывая вышеперечисленные причины, показанием для сочетанных с методами прямой реваскуляризации (АКШ или МИРМ) операций ТМЛР, кроме вышеизложенных, является также:
4)Наличие хотя бы одного шунтабельного коронарного сосуда.
3.4 Методика оперативных вмешательств
Все операции выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом. В зависимости от вида операции использовались различные варианты укладки больного на столе и доступов к сердцу:
А)При проведении изолированной ТМЛР, в положении больного на спине с приподнятым на уровне угла лопатки валиком и поворотом плоскости операционного стола на 300 вправо, выполнялась стандартная передне-боковая торакотомия в V или VI межреберье слева. Длина разреза не превышала 10-12 см. После отведения легкого с помощью влажных марлевых салфеток перикард вскрывали кпереди, либо кзади от диафрагмального нерва в зависимости от локализации зоны ишемии. С целью улучшения экспозиции ЛЖ и его верхушки на рассеченные края перикарда накладывали П-образные швы-держалки. Следующим этапом обязательно проводили ревизию пораженных КА с целью принятия окончательного решения о целесообразности выполнения ТМЛР и зонах реваскуляризации миокарда. Интраоперационно ни в одном случае не было внесено изменений в первоначальный план операции.
Изолированные операции ТМЛР выполняли на работающем сердце, без использования аппарата ИК.
Должная энергия воздействия СО2 лазера регулировалась между 20 и 30 Дж, а оптимальная длительность импульса - от 30 до 40 мс. Контроль величины и глубины лазерного воздействия осуществлялся предварительной пробой на плексигласовой пластине (для СО2 лазеров).
После расположения рукоятки манипулятора над поверхностью сердца подавали импульс, синхронизированный с ЭКГ пациента относительно зубца R. Пенетрация всей толщи миокарда при помощи 500 Вт СО2 лазера происходила за один импульс, что подтверждалось появлением пульсирующей струи крови из трансмиокардиального канала, а так же данными ЧП ЭхоКГ в виде пузырьков газа в полости ЛЖ. При этом нарушений ритма не возникало, а кровотечение из канала останавливалось самостоятельно или прижатием марлевым тупфером или салфеткой в течение 2 минут. После окончания операции перикард ушивали редкими швами. В плевральную полость устанавливался активный дренаж, и грудную клетку ушивали по стандартной методике.