Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с методами прямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца (стр. 12 из 27)

Особенности операции с XeCl лазером заключались в том, что в эксимерном лазере для проведения импульса используется гибкое фиброволокно. Это позволило выполнить перфорации не только передней и переднебоковой стенок ЛЖ, но и МЖП, а так же задней стенки ЛЖ. В остальном операция не отличается по технике выполнения от таковой с использованием СО2 лазера. Исключение составляет техника укладки больного. При работе с эксимерным лазером достаточно укладки на спине с приподнятым на валике углом левой лопатки.

Б)При выполнении операции совместно с миниинвазивной реваскуляризацией миокарда, укладка больного на столе и доступ к сердцу определялся вариантом МИРМ (OPCAB либо MIDCAB), а процедуру ТМЛР выполняли после наложения маммаро- или аортокоронарных анастомозов. При этом техника лазерной реваскуляризации не отличалась от таковой при использовании лазера, как единственного метода реваскуляризации миокарда.

В)При выполнении ТМЛР в сочетании с АКШ с использованием ИК и фармакохолодовой кардиоплегии, процедуру выполняли после согревания больного и восстановления сердечного ритма, до введения протамина. В случае использования СО2 лазера, применяли синхронизацию лазера с ЭКГ пациента, для чего предварительно навязывали ритм с помощью электрокардиостимулятора. При применении XeCl лазера перфорации выполняли без синхронизации с ЭКГ. За исключением первых операций, ни в одном случае кровотечения из перфорационных отверстий не наблюдалось и не требовалось наложения гемостатических швов.

При всех видах операций (изолированная ТМЛР, ТМЛР в сочетании с АКШ или МИРМ) необходимо соблюдать ряд мер для избежания повреждения папиллярных мышц, створок митрального клапана и разрыва хорд, а также перфорации тонкостенного правого желудочка (рис. 5).

Рис. 5. Схема, поясняющая элементы техники операции по предотвращению повреждения створок и хорд митрального клапана

А. При наполненном ЛЖ и отсутствии внешнего давления вероятность травмы створок и хорд МК сводится к минимуму.

Б. Вдавление стенки левого желудочка со стороны эпикарда наконечником лазера сближает хордально-натягивающий аппарат МК и свободную стенку ЛЖ.

Таким образом, для предотвращения разрыва створок и хорд очень важно

- иметь хорошее наполнение желудочков;

- избегать сильного надавливания со стороны эпикарда и избыточных мощностей лазерного воздействия.

3.5 Ведение больных в раннем послеоперационном периоде

Все больные после операции были переведены в отделение реанимации, экстубированы в первые сутки, а затем переведены в профильное отделение. В отделении реанимации у больных проводили мониторинг АД и ЧСС, собирали анализы общей КФК и МВ фракции, сердечного тропонина Т (сТрТ), контролировали газовый состав крови, каждые 3 часа регистрировали ЭКГ, в первые сутки после операции обязательно выполняли ЭХО КГ. Больным, у которых было выполнено аутоартериальное шунтирование, в обязательном порядке проводили антиспастическую терапию по единому стандартному протоколу, разработанному в нашем Центре [3] (табл 12).

Таблица 12. Стандартный протокол антиспастической терапии

Операционный этап

До начала выделения кондуита: Дилтиазем в/в: ударная доза – 0,5 мг/кг, поддерживающаядоза – 0,15 мг/кг.

После выделения кондуита: внутрипросветное введение вазодилятаторов:

Папаверин – 60 мг в растворе Рингера или гепаринизированной крови.

Укутывание артериального трансплантата в салфетку, смоченную папаверином.

Послеоперационный этап

После завершения ИК: Дилтиазем в/в – 1 мг/кг/мин.

В реанимационном отделении – 1-е сутки: Дилтиазем – 4 мг/ч,

2-е сутки: дилтиазем peros, 60-240 мг.

В отделении – дилтиазем 60 мг, 2 раза в день peros.

При выписке и в течение 6-12 мес: дилтиазем 120/сут или

Адалат XL – 30 мг в сутки.

Кроме того, всем больным в обязательном порядке назначали кортикостероиды (дексазон 4 мг, каждые 8 часов, внутривенно) для профилактики отека миокарда, возникающего после применения лазеров любого типа [79].

Учитывая невозможность выполнения полной прямой реваскуляризации миокарда всем больным (и после изолированных, и после сочетанных с АКШ операций) назначали перлинганит и b–блокаторы в дооперационных дозах, под контролем ЭКГ, АД, ЧСС.

Перед выпиской всем больным выполняли контрольную ЭКГ и ЭХО КГ.

3.6 Обсуждение материала исследования

Как уже отмечалось выше, одним из основных условий выполнения ТМЛР является наличие жизнеспособного миокарда в зоне вмешательства [113, 203]. Для изучения обратимости изменений в миокарде сегодня широко используется стресс-ЭХОКГ, перфузионная сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Все они основаны на идентификации различных физиологических маркеров: ПЭТ определяет F-18-флюородеоксиглюкозу – маркер утилизации глюкозы и N-13-амоний – маркер перфузии; Tl-сцинтиграфия является маркером перфузии и целостности клеточных мембран; Стресс-ЭхоКГ оценивает резерв сократимости миокарда [33]. В настоящее время все указанные методы используются для оценки различных процедур реваскуляризации миокарда: АКШ, ангиопластики и тромболизиса.

Как известно, по данным добутаминовой стресс ЭХО КГ для признания сегмента жизнеспособным необходимо не менее 50% живых миоцитов [9]. При меньшем количестве живых миоцитов добутаминовая стресс ЭХО КГ менее информативна. Наоборот, изотопные методы выявляют больший процент жизнеспособного миокарда даже в состояниях, когда имеется менее 50 или 25% живых миоцитов. Это различие обусловлено тем, что изотопные методы способны идентифицировать уже то небольшое количество жизнеспособного миокарда, в котором есть перфузия и метаболизм, но которого недостаточно для поддержания сократительной активности. Поэтому, несмотря на то, что Tl-сцинтиграфия и ПЭТ способны идентифицировать даже небольшое количество жизнеспособных клеток в асинергичном миокарде, добутаминовая стресс ЭХО КГ более информативна в предсказательном плане – прогнозируемости функционального восстановления миокарда. Более важным, однако, на наш взгляд является сочетание этих методов, позволяющее произвести надежную оценку жизнеспособности миокарда.

В связи с этим нами для оценки жизнеспособности миокарда в преимущественном большинстве случаев использованы два метода: Tl-сцинтиграфия и добутаминовая стресс ЭХО КГ.

В нашем исследовании почти все больные (97.9%) с ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда имели стенокардию напряжения и покоя III и IV функционального класса (CCS), средний класс стенокардии составил 3.41, 58.6% больных имели IV ф.к. (CCS), 69.5% больных перенесли ИМ, 27.1% из них – более двух ИМ. 58% больных имели атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна.

Согласно данным S. Burns [39], который представил суммарный опыт операций ТМЛР в 21 центре Европы и Азии у 967 пациентов, большинство пациентов (82%) перенесли в анамнезе от 1 до 7 ИМ, 70% больных в анамнезе была выполнена АКШ, 32% - ТЛБАП (из них 75% - ТЛБАП вместе с АКШ). Средний возраст больных составил 62 года, 18% больных имели сочетанные поражения сосудов нижних конечностей, 4% - сосудов мозга, 4% - признаки мультифокального атеросклероза. Для сравнения, приводим сопоставление данных, характеризующих исходное состояние больных в нашей серии и суммарные данные по S. Burns и соавт. [13] (табл. 13).

Как свидетельствуют представленные данные, по тяжести больных группы вполне сопоставимы. Следует отметить меньшую частоту нестабильной стенокардии у наших пациентов, что связано с отбором на операцию. Кроме того, в представленных данных отмечается более тяжелый класс стенокардии у больных, вошедших в наше исследование.

Таблица 13. Исходная клиническая характеристика больных

НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева	TLR Int.Registry
Средний возраст	57.2	62
Поражение периферических артерий	37.9%	18%
Поражение сосудов головного мозга	9.5%	4%
ИМ	69.5%	82%
Нестабильная стенокардия	6.3%	52%
Функциональный класс стенокардии (CCS)
0 - II	2.1%	22%
III	54.7%	37%
IV	43.2%	41%
ФВ ЛЖ	52.1%	49%
Артериальная гипертония	72.1%	59%
Сахарный диабет	9.7%	14%

Важной особенностью нашего исследования является то, что нами применены два типа лазерных установок - высокоэнергетический СО2 лазер и низкоэнергетический эксимерный (XeCl) лазер, использующие разные способы аблации миокарда. С помощью отечественного 500 Вт СО2 лазера “Геном-4” ТМЛР выполнена 135 больным (81.8%), а с помощью XeCl лазера MAX 20 TMLR фирмы AutoSuture - 30 (18.2%).

Протоколы применения обоих типов лазеров не отличаются от протоколов, описанных другими авторами [64, 102, 179]. До настоящего времени опыт клинического использования двух типов лазеров (Ho:YAG и СО2) доложен только A. Lansing (США) [118, 120].

Поскольку, как известно [97], частота нарушений ритма при использовании Ho:YAG и эксимерных лазеров значительно (в 6-18 раз) превышает аналогичный показатель при выполнении ТМЛР с помощью СО2 лазера, первые два типа лазера редко применяются для реваскуляризации миокарда в качестве самостоятельной процедуры. Это связано с тем, что они производят перфорацию миокарда за несколько импульсов, не синхронизированных с ЭКГ пациента, сопровождающихся различными дизритмиями.

В нашей серии XeCl лазер был использован как самостоятельно, так и в сочетании с АКШ или МИРМ. Мы также выявили более частое возникновение аритмий по сравнению с применением углекислотного лазера. Поэтому, применение эксимерного лазера для самостоятельной реваскуляризации достаточно спорно. По-видимому, приводимые здесь соображения, могут быть приняты в расчет только как предварительные. Окончательные суждения по данному вопросу требуют дальнейшего накопления материала и опыта.