Тем не менее, как свидетельствуют представленные данные, нами в большинстве случаев использован высокоэнергетический СО2 лазер. Высокоэнергетические СО2 лазерные установки – единственные на сегодняшний день системы, синхронизированные с ЭКГ и пенетрирующие миокард за один импульс в течение одного сердечного цикла.
Как свидетельствуют наши данные, СО2 лазеры – системы, доказавшие клиническую безопасность и эффективность. На сегодняшний день ТМЛР все чаще сочетают с АКШ. Поскольку ТМЛР улучшает состояние миокарда только в зонах непосредственного лазерного воздействия, либо в прилегающих зонах, очевидно, следует согласиться с мнением, что если имеется хотя бы одна КА, подлежащая шунтированию, ее необходимо реваскуляризировать. Так по J. G. Vincent и соавт. [191] ТМЛР сочеталось с АКШ в 48% случаев. N. Trehan и соавт. [187] сообщил о 77 операциях ТМЛР в сочетании с МИРМ. A. Diegeler и соавт. [52] сочетали ТМЛР с АКШ в 42,8% случаев. В то же время, в литературе есть сообщения о ТМЛР, как о единственном методе реваскуляризации миокарда. Согласно S. Burns и соавт. [39], представившим суммарный опыт выполнения ТМЛР в 21-ом центре Европы и Азии у 967 пациентов, частота сочетания ТМЛР с АКШ в целом на все центры составила 32%. В нашей серии этот показатель составил 42%. Мы не выявили достоверной разницы в непосредственных результатах ТМЛР в группах с изолированной процедурой и в сочетании с АКШ. Как свидетельствует уже накопленный в Центре опыт, ТМЛР можно с успехом сочетать с АКШ, МИРМ или ТЛБАП.
Приводим краткую выписку из истории болезни больного К., 65 лет, которому была выполнена миниинвазивная реваскуляризация миокарда в сочетании с ТМЛР с помощью XeCl лазера.
Больной К., 65 лет, поступил в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева 20.08.98 с жалобами на типичные приступы стенокардии при незначительной физической нагрузке (ходьба до 100 м), иногда в покое, купирующиеся самостоятельно при прекращении физической нагрузки или приемом нитроглицерина (1 таб. на прием, в среднем 4-6 таб./сут.). Считает себя больным с 1982 года, когда впервые появились приступы стенокардии при физической нагрузке. В 1987 году перенес острый инфаркт миокарда. Ухудшение состояния последний год, когда приступы стенокардии участились, усилились.
При обследовании выявлено:
ЭКГ: Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево. Данных за рубцовые изменения миокарда не получено. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
ВЭМ: ПТ-25 Вт. Проба положительная по приступу стенокардии и ¯ST в V2-6 > 1.0 мм. Восстановление на 5¢.
ЭхоКГ: Уплотнение стенок аорты с включениями кальция. КСО-67, КДО-117, ОФВ–52-54%. Гипокинез по заднебоковым, переднебоковым сегментам ЛЖ и МЖП.
ЭхоКГ+добутамин: Исходно: Гипокинез по заднебоковым, переднебоковым сегментам ЛЖ и МЖП, ОФВ–52-54%. 5-15 мкг/кг/мин: нормокинез всех стенок, ОФВ-59%. 20 мкг/кг/мин: появление гипокинеза на грани акинеза задне-боковых сегментов, ОФВ-38%.
Сцинтиграфия миокарда с Tl-201: Проводилась в условиях нагрузки (25 Вт). Крупноочаговые рубцовые изменения верхушки и МЖП, мелкоочаговое поражение передней стенки ЛЖ. Зона рубцового поражения до 20%.
Коронарография: Ствол ЛКА – стеноз в д/3 75%. ОВ – слабо развита, стеноз в п/3 – 75%. ВТК – диффузно изменена, стенозы в п/3 и с/3 60-70%. ПМЖВ – диффузно изменена, стеноз в п/3 75%, на границе п/3 и с/3 – до 80%, стенозы д/3 и с/3. ПКА – окклюзирована в п/3, д/3 заполняется по перетокам из ОВ. Левая вентрикулография: Акинез 5 сегмента, ОФВ-55%. Аортография дуги аорты: Сонные артерии сужены, стеноз правой позвоночной артерии. Аортография брюшного отдела аорты: брюшная аорта диффузно изменена с множественными бляшками.
На основании обследования больному установлен диагноз: Мультифокальный атеросклероз. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения и покоя IV ФК. С-м Такаясу. Атероматоз брюшной аорты. Гемодинамически значимый стеноз ГБА слева. Хр. Пиелонефрит в ст. ремиссии. Нефрогенная артериальная гипертензия.
Учитывая плохое состояние дистального русла КА, больному была предложена операция ТМЛР.
01.09.98 больному была выполнена операция – миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МКШ-ПМЖВ) на работающем сердце и ТМЛР. С помощью XeCl лазера MAX-20 фирмы “AutoSuture” было выполнено 17 перфорационных отверстий по переднебоковой стенке ЛЖ и в области верхушки.
Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Больной был выписан на 8-е сутки домой.
Через 6 месяцев после операции самочувствие больного удовлетворительное. Приступы стенокардии не беспокоят, нитроглицерином не пользуется. Находится в I ф.к. стенокардии.
По данным объективного обследования:
ЭКГ: Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. В остальном без динамики по сравнению с дооперационными пленками.
ВЭМ: ПТ-75 Вт. Проба положительная по приступу стенокардии, ¯ST в I, II, avF на 1.0 мм и инверсии зубца Т в V1. Исходно: чсс-84 в 1´, АД-170/90 мм Hg. Максимально: чсс-120 в 1´, АД-170/90 мм Hg.
Стресс-ЭхоКГ: При ЭхоКГ зон гипокинеза не зарегистрировано, ОФВ 67-69%. На высоте нагрузки (ПТ-75 Вт) на ЭхоКГ развивается гипокинез по нижней, заднебоковой, затем по передне-перегородочной, передней стенкам ЛЖ со снижением ОФВ до 47%.
ЭхоКГ+добутамин: Исходно: зон гипокинеза нет, ОФВ – 63%. На малых дозах (5-15 мкг/кг/мин) – гиперкинез сегментов ЛЖ и ПЖ, ОФВ-75%. Стресс-доза (20 мкг/кг/мин) – развитие гипокинеза по передне- и нижне-перегородочной стенкам ЛЖ, гипокинез выходного тракта ПЖ со снижением ОФВ до 52%. Зона риска ишемии – нижняя перегородка ЛЖ.
Таким образом, на ТМЛР была отобрана очень тяжелая группа больных с III-IV функциональным классом стенокардии, с низким порогом толерантности к нагрузкам.
У всех этих больных по данным коронарографии были выявлены изменения в дистальном русле коронарных артерий, диффузные изменения в КА, малый калибр КА, либо сочетание этих анатомических изменений.
Вторым этапом в отборе больных было подтверждение жизнеспособности миокарда с помощью стресс-ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда (планарной сцинтиграфии или ОФЭКТ).
Больные, у которых не подтверждено наличие жизнеспособного миокарда, отказано в операциях с ТМЛР.
В анализируемую в работе группу вошли только больные с серьезными изменениями в анатомии КА, у которых выявлен жизнеспособный миокарда. На сочетанные с методами прямой реваскуляризации операции отбирали только больных с наличием хотя бы одной шунтабельной коронарной артерии.
ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
4.1 Непосредственные результаты операций
В исследование включены все больные, которым с апреля 1997 года по январь 2002 года была выполнена операция ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда. В общей сложности ТМЛР в сочетании с АКШ выполнено 76-ти больным, в сочетании с МИРМ – 19-ти больным. Изучение результатов этих операций (всего 95 операций) и составляет предмет настоящего исследования.
4.1.1 Особенности интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода. Оценка интраоперационной травмы миокарда
Все больные после операции изолированной ТМЛР или ТМЛР в сочетании с прямой реваскуляризацией миокарда, были переведены в палату реанимации в состоянии медикаментозного сна на ИВЛ. В первые часы после операции проводился прямой контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ пациента, контроль газового состава крови, кислотно-щелочного состояния и биохимических показателей, включая ферменты-маркеры ишемии миокарда.
Учитывая воздействие лазера на миокард, особое внимание уделяли диагностике и профилактике возможного отека и повреждения миокарда. С этой целью каждые 3 часа регистрировали ЭКГ пациента по 6 стандартным и 6 грудным отведениям, осуществляли контроль общей КФК и МВ фракции, исследовали уровень сердечного тропонина Т, а так же выполняли ЭХО КГ с оценкой глобальной и региональной сократимости.
С учетом того, что лазерная перфорация миокарда во всех случаях сопровождается его травмой, первым этапом мы оценивали выраженность повреждения миокарда и влияние различных (не лазерных) факторов на травму миокарда.
У всех больных первой группы во всех случаях отмечалось повышение абсолютных показателей активности общей КФК и КФК МВ. Средние показатели общей КФК и КФК МВ больных данной группы представлены в таблице 14.
Таблица 14. Данные КФК и КФК МВ (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных с изолированной ТМЛР
| Время после операции | Средняя КФК | Средняя КФК МВ |
| 3 часа | 915.6±823.2 | 83.1±37.8 |
| 6 часов | 882.5±752.8 | 82.4±39.1 |
| 9 часов | 884±747.9 | 88.7±45.6 |
| 12 часов | 755.2±523.5 | 75.1±29.1 |
| 15 часов | 823.4±599.4 | 66.7±28.8 |
| 18 часов | 586.4±420.1 | 61.3±27.2 |
Как следует из таблицы, как общая КФК, так и МВ фракция в этой группе были значительно повышенными. Поэтому мы раздельно рассчитали эти показатели в двух группах – с инфарктом миокарда и без него (табл. 15, 16).
Таблица 15. Данные КФК (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных после изолированной ТМЛР
| Группа | 3 часа | 6 часов | 9 часов | 12 часов | 15 часов | 18 часов |
| С ИМ | 2375±278 | 2174±193 | 2064±172 | 1402±231 | 510±122 | 430±149 |
| Без ИМ | 189.7±37.6 | 197.1±20.1 | 178.2±29.5 | 130.2±29.2 | 110.4±32.1 | 111.8±25.5 |
Таблица 16. Данные КФК МВ (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных после изолированной ТМЛР
| Группа | 3 часа | 6 часов | 9 часов | 12 часов | 15 часов | 18 часов |
| С ИМ | 342.5±104.7 | 306±104.7 | 268.5±98.3 | 245.5±110.5 | 80±49.3 | 72±38.1 |
| Без ИМ | 31.1±9.6 | 33.6±13.9 | 36.4±12.7 | 29.7±9.2 | 25.3±9.0 | 26.3±7.9 |
В данной группе (изолированная ТМЛР) общая КФК и КФК МВ были значительно повышены у двух больных, у которых был диагностирован инфаркт миокарда. Частота ИМ в данной группе составила 2.9% (2/70).