Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с методами прямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца (стр. 14 из 27)

Сопоставление показателей активности КФК и КФК МВ в группе с изолированной ТМЛР с количеством перфораций миокарда (рис. 6, 7), выявило корреляционную зависимость активности КФК МВ от числа перфораций миокарда. Коэффициент корреляции между указанными параметрами составил 0.47, свидетельствуя о повреждении миокарда по мере увеличения числа перфораций.

Рис. 6 Корреляционная зависимость между показателями КФК (ЕД/л, ось Y) и количеством перфораций (ось Х) у больных с изолированной ТМЛР. Коэффициент корреляции равен r=0.03

Рис. 7. Корреляционная зависимость между показателями КФК МВ (ЕД/л, ось Y) и количеством перфораций (ось Х) у больных с изолированной ТМЛР. Коэффициент корреляции r=0.47

При изучении активности тропонина Т в данной группе выявлено, что ИМ или малое повреждение миокарда (т.е. положительный результат тропонинового теста) диагностированы в 30% случаев (n=3). Среднее число перфораций у этих больных составило 33.3±3.1. В группе без повреждения миокарда по тропониновому тесту, это число составило 23.8±1.2, что свидетельствует о том, что по мере увеличения числа перфораций значительно и достоверно (p < 0.05) растет вероятность значимого повреждения миокарда. У больных, у которых число перфораций не превышает 30, вероятность повреждения миокарда минимальна и, наоборот, у больных с числом перфораций более 30, повреждение миокарда клинически значимо.

Итак, в данной группе повреждение миокарда диагностировано в 30% случаев, количество диагностированных ИМ составило 2.9%, минимальное повреждение миокарда выявлено в 27.1% случаев.

Во второй группе, как и в предыдущей, у всех больных показатели общей КФК и КФК МВ были повышены (табл. 17). Однако, повышение ферментов в этой группе, по сравнению с предыдущей, было более выражено.

Таблица 17. Данные КФК и КФК МВ (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных с ТМЛР в сочетании с АКШ

Время после операции	Средняя КФК	Средняя КФК МВ
3 часа	714±323.8	63.5±11.5
6 часов	751.6±83.7	63.1±23.6
9 часов	879.2±183.2	62.5±12.4
12 часов	822.3±217.7	59.5±11.6
15 часов	792.8±239.3	47.3±21.9
18 часов	729.8±263.2	39.2±12.9

У всех больных данной группы активность КФК МВ после оперативного вмешательства в несколько раз превышала показатели в норме. ИМ в данной группе на основании данных КФК МВ был диагностирован у 8-ми больных. Общая частота ИМ в группе ТМЛР в сочетании с АКШ или МИРМ составила 8.4% (8/95).

Как следует из таблицы 17, как общая КФК, так и МВ фракция в этой группе были значительно повышенными. Поэтому мы также, как и в предыдущей группе раздельно рассчитали эти показатели в двух группах – с инфарктом миокарда и без него (табл. 18, 19).

Таблица 19. Данные КФК (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных после сочетанной ТМЛР.

Группа	3 часа	6 часов	9 часов	12 часов	15 часов	18 часов
С ИМ	342.5±104.7	306±104.7	268.5±98.3	245.5±110.5	80±49.3	72±38.1
Без ИМ	31.1±9.6	33.6±13.9	36.4±12.7	29.7±9.2	25.3±9.0	26.3±7.9

Таблица 20. Данные КФК МВ (ЕД/л) в ближайшие часы после операции у больных после сочетанной ТМЛР

Группа	3 часа	6 часов	9 часов	12 часов	15 часов	18 часов
С ИМ	118.6±52.3	152±71.5	157.7±78.4	156±97.9	125±56.8	40.5±12.5
Без ИМ	49.4±12.9	41.8±19.8	39.8±16.7	36.6±14.0	32.5±13.6	29.5±11.8

При корреляционном анализе между активностью КФК, КФК МВ и длительностью ИК (рис. 8, 9), пережатием аорты (рис. 10, 11) и количеством перфораций (рис. 12, 13) значимой корреляционной зависимости нами не выявлено (во всех случаях коэффициент корреляции r был меньше 0.2).

Рис. 8. Корреляционная связь между уровнем КФК (ЕД/л, ось Y) и временем искусственного кровообращения (мин, ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.17

Рис. 9. Корреляционная связь между уровнем КФК МБ (ЕД/л, осьY) и временем искусственного кровообращения (мин, ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.17

Рис. 10. Корреляционная связь между уровнем КФК (ЕД/л, ось Y) и временем пережатия аорты (мин, ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.13

Рис. 11. Корреляционная связь между уровнем КФК МБ (ЕД/л, ось Y) и временем пережатия аорты (мин, ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.14

Рис. 12. Корреляционная связь между уровнем КФК (ЕД/л, ось Y) и количеством перфораций (ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.15

Рис. 13. Корреляционная связь между уровнем КФК МБ (ЕД/л, ось Y) и количеством перфораций (ось Х) у больных с сочетанными операциями. Коэффициент корреляции r=0.17

Тем не менее, у больных, у которых развился ИМ после интегрированных вмешательств (ТМЛР+АКШ), длительность ИК была достоверно выше (р < 0.005), чем у больных без признаков повреждения миокарда (t=157.2±65.1 мин. у больных с ИМ, против 118.4±37.6 мин. у больных без ИМ). При анализе тропонинового теста повреждение миокарда выявлены в 50% случаев и он (тропониновый тест) прямо коррелировал с временем пережатия аорты (коэффициент корреляции – 0.48).

Таким образом, инфаркт миокарда в данной группе выявлен в 8.4%, а МПМ – в 41,6% случаев.

Сопоставление показателей общей КФК и ее МВ фракции в обеих группах приведено на рисунках 14 и 15.

Рис 14. Данные КФК (ЕД/л, ось Y) в послеоперационном периоде (3, 6, 9, 12, 15, 18 часов после операции, ось Х) у больных, которым выполнена операция ТМЛР в изолированном виде, в сочетании с МИРМ или АКШ

Рис 15. Данные КФК МВ (ЕД/л, ось Y) в послеоперационном периоде (3, 6, 9, 12, 15, 18, часов после операции, ось Х) у больных, которым выполнена операция ТМЛР в изолированном виде, в сочетании с МИРМ или АКШ

Как следует из рисунков 14, 15, значительное увеличение общей КФК и МВ фракции КФК более выражено в группе с изолированной ТМЛР. Однако, это увеличение недостоверно в связи с выраженной неоднородностью группы. Один больной, у которого был диагностирован ИМ имел уровень КФК более 4000 Ед/л и уровень КФК МВ более 300 Ед/л. В группе с сочетанными операциями таких значение КФК и КФК МВ не было.

Очевидно, в группе с сочетанными операциями повреждению миокарда способствуют такие факторы как манипуляции на миокарде при выделении коронарных артерий, длительность глобальной ишемии миокарда, вследствие пережатия аорты и феномен реперфузии. У больных 1-ой группы повреждение миокарда в основном было связано с собственно лазерным воздействием на миокард и частично с операционной травмой (рассечение тканей).

Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР, как единственного метода реваскуляризации миокарда, выявил один случай острого трансмурального передне-перегородочного ИМ с распространением на боковую стенку ЛЖ. У другого больного, которому по результатам анализа кардиоспецифичных ферментов поставили диагноз ИМ, изменений на ЭКГ, соответствующих ИМ, выявлено не было.

Анализ послеоперационных ЭКГ остальных пациентов первой и второй групп показал, что, несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за сколько-нибудь значимое повреждение миокарда или его ишемию не выявлено. Начиная со 2-х суток (в среднем - через 2-6 дней после операции), на ЭКГ формируется отрицательный зубец Т в стандартных и левых грудных отведениях, соответствующих зонам лазерной реваскуляризации (А.А Хелимский, 2000). Учитывая отсутствие клиники стенокардии, изменений со стороны сегмента ST, либо появления Q зубца и не критическое повышение уровня КФК и КФК МВ, формирование отрицательного Т зубца расценивали как отражение последствий перенесенного миокардом лазерного воздействия («малое повреждение миокарда»): карбонизации, формировании тромба в канале, его организации и формирования рубца.

Таким образом, для диагностики интраоперационного ИМ неприемлемо использование данных только ЭКГ. Во всех наших случаях диагноз ИМ был выставлен на основании изучения уровня активности ферментов-маркеров ишемии миокарда. Электрокардиографически этот диагноз подтвержден только в одном случае, что составляет 10% от всех диагностированных ИМ (1/10).

Все больные 1-ой группы были экстубированы по показаниям, в первые сутки после операции, в среднем через 3,8±0,8 часов после вывоза из операционной. Гемодинамика во всех случаях, включая случаи с интраоперационными ИМ, оставалась стабильной и не требовала назначения кардиотоников. Болевой синдром после операции умеренный, купировался стандартным назначением анальгетиков. Суточная кровопотеря по дренажам после операции составила в среднем 50±5,4 мл. Длительность времени пребывания в отделении реанимации в среднем составила 1,4±1,1 суток.