Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с методами прямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца (стр. 15 из 27)

Терапия в ближайшем послеоперационном периоде у больных после сочетанных операций ТМЛР+АКШ и ТМЛР+МИРМ (группа 2) не отличалось от таковой у больных после АКШ и МИРМ, за исключением обязательного назначения кортикостероидов, а также неполной отменой антиангинальной терапии, получаемой больным до операции. Кроме того, больным, которым было выполнено аутоартериальное шунтирование, в обязательном порядке проводили антиспастическую терапию по протоколу, разработанному в нашем Центре [3].

Больные этой группы были экстубированы в среднем через 6,9±3,2 часов после вывоза из операционной. Гемодинамика в большинстве случаев поддерживалась терапевтическими дозами кардиотоников (0,04±0,012 мкг/кг мин адреналина) в течение в среднем 12,8±3,4 часов после операции. Кровопотеря после операции в среднем составила 392±79 мл. Длительность пребывания в отделении реанимации в среднем составила 1,8±1.2 суток.

Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что процедура ТМЛР, дополняющая АКШ, достаточно безопасна для больного и требует стандартную интенсивную терапию в отделении реанимации. Некоторое повреждение миокарда после операций с применением ТМЛР выявляется во всех случаях, обусловлено оно собственно действием лазера и зависит в первую очередь от количества перфораций.

Срок пребывания больных в стационаре не анализировался, поскольку в определенной степени он был целенаправленно увеличен с целью более подробного обследования больных.

4.1.2 Анализ летальности и осложнений

Госпитальная летальность среди всех больных, которым была применена методика ТМЛР, составила 3.64% (n=6). Из числа умерших двое больных погибло во время операции, четверо – в разные сроки после операции. Обоим погибшим на операционном столе пациентам была выполнена изолированная операция ТМЛР. Таким образом, интраоперационная летальность в первой группе составила 2.9% (2/70).

В одном случае причина летального исхода заключалась в неправильно выбранных параметрах лазера на начальных этапах применения операции: длительность импульса и его мощность были велики и привели к образованию ожогов в местах перфораций, что в свою очередь, привело к нарастающей левожелудочковой недостаточности.

Во втором случае причиной летального исхода было неадекватное анестезиологическое обеспечение операции - неадекватно корригированная во время операции гипер- и гипотония с последующей острой сердечной недостаточностью. Следует отметить, что оба летальных исхода имели место в период освоения методики, когда было сделано первые 10 операций. Таким образом, если принять во внимание так называемую "кривую обучения" ("learning curve"), которая приходится на первые 10 операций, то летальность в последующем периоде, среди всех больных с ТМЛР, составила 2.58% (4/155) (рис. 16).

Рис. 16. Госпитальная летальность после ТМЛР на отдельных этапах освоения и выполнения операций

Всем пациентам, погибшим в раннем (до 30 суток) послеоперационном периоде, были выполнены операции ТМЛР в сочетании с АКШ. Летальность во второй группе составила 4.2% (4/95).

Причина летального исхода в одном случае – сложные нарушения ритма сердца в виде трепетания предсердий с периодическим идиовентрикулярным ритмом. В анамнезе у этого больного полиморфная предсердная и желудочковая экстрасистолия IV градации по Lawn, пароксизмальная узловая re-entry тахикардия (наличие двойных путей внутриузлового проведения). Несмотря на выполненное перед операцией устранение методом РЧА медленных путей A-V проведения, дизритмии после операции возникли вновь и явились причиной смерти.

Другие две смерти наступили в результате полиорганной недостаточности на фоне гипоксического отека головного мозга, возникшего, в одном случае, в результате массивной кровопотери в постперфузионном периоде, обусловленной синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания и, во втором случае, длительным параллельным искусственным кровообращением, обусловленным синдромом малого выброса сердца.

Четвертый пациент погиб в результате геморрагического шока, возникшего на 5 день после операции в результате массивного желудочно-кишечного кровотечения. В таблице 20 приведено распределение летальных исходов у больных с ТМЛР по группам.

Таблица 20. Летальность у больных после операций с использованием ТМЛР

Показатель	1-ая группа	2-ая группа
Интраоперационная	2/70 (2.9%)	-
Госпитальная	-	4/95 (4.2%)
Общая	2/70 (2.9%)	4/95 (4.2%)

При изучении сердец больных, умерших на операционном столе, лазерные каналы были обнаружены в области передней, передне-боковой, боковой стенок ЛЖ и верхушки сердца. Каналы начинались на эпикардиальной поверхности сердца и заканчивались на эндокардиальной поверхности миокарда. В просвете лазерных каналов обнаружена плазма крови, форменные элементы крови и фрагменты клеток миокарда. Миоциты, расположенные по периферии канала, были либо контрактурно повреждены, либо находились в состоянии некробиоза (рис. 17).

При изучении сердец больных, умерших через 11-28 суток после операции, просвет лазерных каналов был полностью закрыт элементами рыхлой соединительной ткани, форменными элементами крови и фрагментами некротизированных миоцитов. По периферии канала наблюдалось 3-4 слоя миоцитов в состоянии некроза (рис. 18, 19).

Рис. 17. Срез миокарда. Окраска гематоксилин-эозином (увеличение: об.х10, ок.х10). Канал заполнен фибрином, пропитанным сегментоядерными лейкоцитами. Кардиомиоциты, расположенные по периферии канала, вакуолизированы, местами разрушены. Сразу за этой зоной обнаруживается выраженная лейкоцитарная инфильтрация

Рис. 18. Срез миокарда (11 дней после операции). Окраска гематоксилин-эозином (увеличение: об. х10, ок.х 10). Канал облитерирован рыхлой соединительной тканью, внутри которой видны остатки саркоплазмы погибших кардиомиоцитов. В клетчатке обнаруживается диффузная инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами, а также большое количество активных фибробластов и макрофагов, нагруженных гемосидерином.

Рис. 19. Срез миокарда (28 дней после операции). Окраска гематоксилин-эозином (увеличение: об.х10, ок.х10).

Канал полностью облитерирован за счет разрастания рыхлой соединительной ткани с обилием сосудов типа синусоидов, капилляров и мелких артерий в зонах фиброза.

Таким образом, как свидетельствуют наши данные, независимо от типа используемого лазера, лазерные каналы были открыты только у больных, умерших на операционном столе. Во всех 3 сердцах больных, умерших после ТМЛР в сроки от 9 до 28 дней, выполненной с помощью СО2 и ХеСl лазера, лазерные каналы были закрыты. Просвет каналов был выстлан рыхлой соединительной тканью. По периферии каналов было обнаружено 3-4 слоя некротизированных миоцитов. Анализ этих данных в динамике свидетельствует о том, что независимо от типа использованного лазера, каналы проходимы только в течение одних (возможно, нескольких) суток после операции. Затем они окклюзируются тромбами, которые в течение 1-4 недель после операции замещаются фиброзным рубцом.

Во всех случаях не было выявлено технических погрешностей выполнения операций, все анастомозы были проходимы и имели достаточный диаметр.

В группе с изолированной ТМЛР общий процент послеоперационных осложнений составил 12.9% (n=9). В двух случаях, как уже указывалось выше, был выявлен ИМ в ближайшие часы после операции. В одном случае диагноз ИМ был поставлен на основании данных анализа кардиоспецифичных маркеров (КФК, КФК МВ, сТрТ), без каких-либо проявлений на ЭКГ. У другого больного развился передне-перегородочный с переходом на боковую стенку, Q-волновой ИМ, подтвержденный данными активности ферментов-маркеров. Гемодинамически этот больной протекал без каких-либо особенностей и, после надлежащей терапии был выписан на 21 сутки после операции.

В одном случае, в первые часы после операции, мы имели кровотечение из места лазерной перфорации, потребовавшее экстренной реторакотомии. Кровотечение было остановлено путем ушивания перфорационного отверстия. В дальнейшем этот больной протекал без особенностей и был выписан на 14-е сутки после операции.

У одного больного послеоперационный период осложнился развитием напряженного пневмоторакса на 2-е сутки после операции. После установки активного плеврального дренажа, мы добились его разрешения на 4-е сутки после операции. Больной был выписан на 14-е сутки.

Гнойно-септические осложнения мы имели у 2-х больных. В одном случае на 7-е сутки после операции был диагностирован левосторонний осумкованный плеврит, потребовавший ревизии и санации плевральной полости с установкой активных плевральных дренажей и промывной системы. Этот больной был выписан на 22-е сутки после операции. В другом случае мы наблюдали поверхностную раневую инфекцию. После усиленной антибактериальной терапии, рана зажила вторичным натяжением.

У трех пациентов нами была диагностирована послеоперационная межреберная невралгия, не потребовавшая дополнительного назначения медикаментозных средств или продления срока госпитализации.

Таким образом, частота осложнений после изолированной ТМЛР составила 12.9%. Характер этих осложнений представлен в табл. 21.

Таблица 21. Осложнения после изолированной ТМЛР

Осложнение	Количество больных, (%)
ИМ	2 (2.9%)
Кровотечение	1 (1.4%)
Пневмотаракс	1 (1.4%)
Гнойно-септические	2 (2.9%)
Межреберная невралгия	3 (4.3%)
Всего:	9 (12.9%)

Общий процент осложнений после операции ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда составил 21.1% (n=20).