Как описывалось выше, в восьми случаях по данным активности ферментов-маркеров повреждения миокарда нами диагностирован ИМ. У всех этих больных ЭКГ - картина, кроме изменений свойственных последствиям лазерного воздействия, не имела каких-либо особенностей. Все эти больные в дальнейшем протекали без особенностей.
В трех случаях имело место диффузное кровотечение, потребовавшее с целью его остановки массивных переливаний компонентов крови. В дальнейшем, после коррекции уровня гемоглобина, больные были выписаны.
Дисфункция левого желудочка сердца в первые часы после операции, обусловленная спазмом аутоартериальных кондуитов, зафиксирована в одном случае. После проведения антиспастической терапии нарушения сократительной способности ЛЖ были устранены.
У одного больного после операции АКШ 4-х артерий и ТМЛР на 3-е сутки после операции развилась нормоформа мерцательной аритмии, которая была купирована применением кордарона и кардиоверсией. В анамнезе у этого больного отмечались эпизоды мерцательной аритмии, а по данным холтеровского мониторирования имела место желудочковая экстрасистолия IV а градации по Lawn.
У двух пациентов в ближайшем послеоперационном периоде был выявлен гидроторакс, потребовавший неоднократного пунктирования, а затем и дренирования плевральной полости. Эти больные были выписаны на 16-21-е сутки после операции.
В 4-х случаях имело место поверхностное нагноение послеоперационной раны (4.2%), еще в одном случае послеоперационный период осложнился межреберной невралгией.
Таким образом, частота осложнений после операций ТМЛР, сочетанных с методами прямой реваскуляризации миокарда составила 21.1%. Характер этих осложнений представлен в табл. 22.
Таблица 22. Осложнения после сочетанных операций.
| Осложнение | Количество больных, (%) |
| ИМ | 8 (8.4%) |
| Кровотечение | 3 (3.2%) |
| Дисфункция ЛЖ | 1 (1.1%) |
| Нарушения ритма | 2 (2.1%) |
| Гидроторакс | 2 (2.1%) |
| Гнойно-септические | 4 (4.2%) |
| Всего: | 20 (21.1%) |
После анализа осложнений и летальных исходов был предпринят ряд мер для их предотвращения:
- во время операции обязательна электрическая стабилизация миокарда с целью предотвращения возможных аритмий, для чего применяется в/в раствор лидокаина (из расчета 2 мг/кг);
- при выполнении сочетанных с АКШ операций перфорации следует выполнять перед самым окончанием ИК, с немедленным после этого введением сульфата протамина во избежание большой кровопотери из перфорационных отверстий;
- при выполнении сочетанных с МИРМ операций, перфорации лазером выполняют только при полной уверенности в гемодинамической стабильности больного, под прикрытием кардиотоников и контролем сократимости миокарда методом ЧП ЭХО КГ;
- количество перфораций при выполнении изолированных вмешательств не должно превышать 30, а при операциях в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда (МИРМ или АКШ) – 20.
- больные с различными видами нарушений ритма в анамнезе представляют собой группу высокого риска перед операцией ТМЛР. Целесообразность выполнения операций с применением лазера таким больным представляется сомнительной.
Таким образом, ТМЛР, дополняющая методы прямой реваскуляризации миокарда, достаточно безопасная процедура. С накоплением опыта и соблюдением должных мер безопасности она сопровождается низким числом осложнений и летальности.
4.2 Обсуждение непосредственных результатов операций
Операцию ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда выполняли больным в следующих случаях: 1) у больных имелась выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии; 2) диффузное поражение КА, поражение дистального русла или наличием мелких КА; 3) в области предполагаемой операции имелся жизнеспособный гибернированный миокард; 4) имелся хотя бы один шунтабельный сосуд.
Последний пункт явился для нас основополагающим, поскольку наличие нешунтабельных сегментов КА – наиболее значимый прогностический признак отдаленных осложнений и случаев смерти от заболеваний сердца. Согласно A. Lansing, располагающему самым большим опытом операций ТМЛР в мире [120], в основе реваскуляризации миокарда должен лежать принцип: реваскуляризации должны подлежать все отделы сердца со сниженным миокардиальным кровотоком. Иными словами, если имеется хотя бы одна КА подлежащая шунтированию, ее необходимо реваскуляризировать. Для нас это и явилось основной предпосылкой к переходу к сочетанным операциям.
По данным литературы, наиболее частой причиной смерти после операции ТМЛР является периоперационный инфаркт миокарда, либо различные виды дизритмий [39, 52, 174]. Диагностике ИМ во время операции уделяется большое внимание, однако, она до сих пор остается несовершенной.
В клинической практике наибольшее распространение получил распространение метод биохимической экспресс - диагностики ИМ, позволяющий на основании серийных определений активности изофермента МВ фракции креатиназы в сыворотке крови судить об острых повреждениях миокарда.
По мнению большинства авторов наиболее специфичным и чувствительным в диагностике ИМ является определение активности сывороточной КФК и ее изофермента МВ, которая начала применяться еще с 1966 года.
КФК содержится в цитоплазме миокарда клеток в свободном состоянии и в значительно более высокой концентрации, чем в сыворотке крови. При нарушении клеточных мембран вследствие повреждения внутриклеточных структур фермент попадает в кровоток ведя к нарастанию активности КФК в сыворотке крови, с одновременным резким падением ее концентрации в пораженном участке сердечной мышцы [23].
Как известно, что активность КФК зависит не только от скорости поступления изофермента в кровоток, но и от периода полувыведения циркулирующего изофермента МВ, который длится от 6 до 8 часов. Учитывая высокую скорость выведения изофермента из кровотока, абсолютно неприемлемо определение активности его 1-2 раза в сутки. Чувствительность ферментативного теста значительно увеличивается при регулярном его определении в течении 16-18 часов с интервалом примерно через 3 часа.
Для правильной оценки повышения активности изофермента МВ КФК многие авторы считают, что следует учитывать и процент повышения МВ фракции от общей активности КФК и абсолютные значения в ЕД/л, поскольку первое указывает на начало выведения, а второе – на количество выведенного изофермента. Мы изучали все 3 показателя, а диагноз ИМ выставлялся на основании общепринятых критериев, разработанных ВОЗ с учетом последних поправок.
В 1971г ВОЗ разработал диагностические критерии острого инфаркта миокарда:
-типичные или атипичные боли в грудной клетке не менее 30 мин.
- изменения на ЭКГ (монофазный подъем ST и последующий патологический зубец Q)
- повышение активности МВ фракции креатинфосфокиназы (КФК МВ) в ранние сроки и первой фракции ЛДГ в более поздние сроки. Причем, ни один из этих критериев не может быть достоверным при отсутствии других.
По данным A. Diegeler и соавт. [52] диагноз ИМ выставляется, если: 1) появляются новые Q зубцы, отсутствующие на дооперационных ЭКГ (MinnesotaCodeforpathologicQwaves); 2) соотношение КФК и КФК МВ превышает 10% в 3-х последующих пробах. Согласно R. Svedjeholm и соавт. [183] для диагностики периоперационного ИМ или ИМ в ближайшем послеоперационном периоде необходима идентификация нового Q зубца (>0,40 мм) или уменьшение зубца R (более чем на 25%) по крайней мере, в 2-х отведениях. Однако, при всей специфичности, данный метод не очень чувствителен в случаях с интраоперационным ИМ [92], т.к. исключает случаи ИМ без появления Q зубца. Наиболее достоверным критерием развития ОИМ, как известно, является высокий уровень фермента КФК (>1600 ед.) и его МВ фракции [28].
Долгие годы своеобразным “золотым стандартом” в диагностике ИМ служила МВ фракция креатиназы: порогового значения в крови достигает через 12 ч и ее чувствительность в это время составляет 100%. Нормализация уровня активности фермента происходит в среднем через 72ч.
В качестве позднего маркера используется определение активности первой фракции ЛДГ. Ее пороговое значение фиксируется через 12ч, достигает максимума через 30-72ч и нормализуется ЛДГ через 7-20 дней.
Наибольшую диагностическую ценность на сегодняшний день имеет разработанный в 1991 г тест на тропонин Т, белок тропонинового комплекса миокарда.
Несмотря на то, что измерение массы КФК МВ превосходит измерение активности, метод все-таки уступает по значению определения тропонина. КФК МВ – неспецифичен для миокарда, и диагностическая ценность метода резко падает в случаях, когда КФК имеет происхождение из скелетной мускулатуры. Это специфическая проблема у кардиохирургических больных, у которых определение КФК МВ может увеличивать число ложноположительных результатов. Преодолеть эту проблему позволяет определение сердечных тропонинов. Согласно образному выражению T.Ryan «КФК МB является «золотым стандартом » в диагностике ИМ, но не 24-х каратным» [167]. Традиционные маркеры ОИМ - КФК и КФК МВ пропускают одну треть пациентов с повреждением миокарда, определяемым измерением сТрТ и сТрI.
Оценка содержания в крови сердечных тропонинов T и I сегодня стала новым «золотым стандартом» в диагностике острого ИМ и «минимальных повреждений миокарда» (minormyocardialinjury) (МПМ).
В нашей серии наблюдений в подавляющем большинстве случаев значения КФК не превышали уровня 1000 ед., а величина МВ фракции не превышала 10% общей КФК. M. Mirhoseini и соавт. [140] на 12 операций ТМЛР в сочетании с АКШ ни в одном случае не нашел повышения КФК МВ более чем 70 ед., хотя значения общего КФК превышали 1000 ед., начиная с 6 часов после операции и возвращались к норме к 3 дню после операции. Авторы также полагают, что выброс энзимов представляет собой ответ на воздействие лазером на сердце и выпаривание миокарда. M. Klein и соавт. [102] на 45 операций только в одном случае нашел значительное повышение общего КФК и КФК МВ.