Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с методами прямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца (стр. 18 из 27)

Факторами риска операции по данным литературы считаются: возраст старше 55 лет [28], регургитация на митральном клапане, перенесенный ИМ в бассейне ПМЖВ, хроническая застойная сердечная недостаточность [64]. Как уже отмечалось выше, мы учитывали эти факторы при отборе больных на операцию. Это позволило снизить риск летальных осложнений до минимума. В наших наблюдениях интраоперационная смертность в обоих случаях применения методики в качестве монотерапии была обусловлена острой сердечной недостаточностью вследствие ошибок, допущенных на этапе освоения процедуры.

D. Burkhoff и соавт. [38] попытались индентифицировать факторы, увеличивающие риск осложнений после ТМЛР. В частности они нашли, что хороший кровоток хотя бы по одной КА или шунту значительно снижает риск периоперационной и отдаленной летальности в сравнении с больными с тремя «незащищенными» коронарными артериями. Также нестабильная стенокардия до операции является прогностическим фактором осложнений [66, 91]. Так, по данным O. Frazier [66] наличие нестабильной стенокардии в течении 2-х недель до операции в 22.9 раз увеличивает риск летального исхода. Аналогичные данные приводят R. Dowling и соавт., [55], применявших Ho:Yag лазер у 85 больных, которым была налажена внутривенная инфузия антиангинальных препаратов из-за нестабильной стенокардии. В этой группе периоперационная смертность составила 12%, а годичная – 22.4%.

В раннем (до 30 суток) послеоперационном периоде погибло четверо больных. Всем им были выполнены сочетанные с АКШ операции. Таким образом, госпитальная летальность составила 4.21%. По данным зарубежной литературы, госпитальная летальность колеблется от 2,9% [185] до 16,6% [53], составляя в среднем 10,7% [89, 149, 150, 191]. По данным S. Burns и соавт. [39] средняя смертность по сводным данным на 21 центр Европы и Азии составила 9,7%. По данным K. Horvath и соавт. [89], представившим данные мультицентрового исследования, включившим 8 центров США, смертность составила 9%. На нашем материале госпитальная летальность составила 4.21%. Основными причинами смерти, по данным литературы, считаются: острый инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью, острое желудочно-кишечное кровотечение, полиорганная недостаточность, нарушения ритма сердца, внезапная смерть (вероятнее всего на фоне дизритмий) [28, 41].

Тем не менее, по данным литературы нет упоминаний о больных с имеющимися, либо имевшимися в анамнезе нарушениями ритма. Тактика в отношении этих больных нам представляется следующей. Учитывая опасность возникновения дизритмий во время операции, либо в раннем послеоперационном периоде, необходимо проведение до операции электрофизиологического исследования с возможной деструкцией аритмогенной зоны и последующей массивной антиаритмической терапией, а также интраоперационное постоянное внутривенное введение лидокаина.

Все выжившие больные перенесли оперативное вмешательство достаточно легко, были экстубированы в первые сутки и переведены в профильное отделение в среднем на 2-е сутки послеоперационного периода. Это соответствует данным литературы, согласно которым практически все больные переводятся в отделение на 2-е сутки после операции [44, 179]. Срок пребывания больных в стационаре нами не анализировался, поскольку в целях подробного обследования больных он был целенаправленно увеличен. Таким образом, непосредственные результаты позволяют считать ТМЛР, дополняющую АКШ или МИРМ, достаточно безопасной для больных ИБС.

Следует подчеркнуть, что группу больных ИБС, которым была выполнена процедура ТМЛР, составляли наиболее тяжелые больные, большинство из которых находилось в IV ф.к. стенокардии и кроме ИБС страдали многими сопутствующими заболеваниями. Всем больным было невозможно выполнить полную реваскуляризацию миокарда, а консервативное лечение было неэффективно. Для таких больных, чья физическая активность резко ограничена, несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, дополняющая операции прямой реваскуляризации, может стать единственным методом выбора в лечении ИБС. Приведенные данные свидетельствуют о достаточной безопасности интегрированных вмешательств, уже начиная с ближайшего послеоперационного периода.

С накоплением опыта летальность в группе снизилась до 2.6%. Конечно, с учетом крайней исходной тяжести больных, подвергнутых интегрированным операциям, целый ряд осложнений предотвратить сложно, однако, детальный анализ осложнений свидетельствует о том, что при должном отборе больных на сочетанные операции и накоплением опыта, большую часть из них можно предотвратить.

Кроме того, как свидетельствует анализ данных, целый ряд осложнений связан не с процедурой ТМЛР, а собственно с АКШ, выполненным в условиях ИК.

4.3 Обследование больных через 3 месяца после операции.

Все выжившие после сочетанных операций пациенты были обследованы при выписке из стационара. Кроме того, 72 (75,8%) пациента были обследованы через 3 месяца после операции. Самочувствие, по сравнению с дооперационным, улучшилось у всех обследованных. При выписке из стационара функциональный класс стенокардии нами не оценивался.

После оценки жалоб, предъявляемых больными через 3 мес. после операции, было выявлено, что из 60 пациентов, находящихся в III и IV ФК стенокардии до операции, 44 (73,3%) больных имеют I или II ФК (рис. 20).

Рис. 20. Динамика изменения функционального класса стенокардии у больных после сочетанных операций ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда

Средний класс стенокардии через 3 мес. после операции составил 2,1, что достоверно ниже дооперационного (рис. 21).

Рис. 21. Динамика среднего функционального класса стенокардии до и через 3 мес. после сочетанных операций ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда

При анализе серии снятых электрокардиограмм до операции признаки преходящих нарушений коронарного кровообращения были зафиксированы у 42 (44,2%) из 95 пациентов. В течение госпитального периода после ТМЛР (1 мес.) количество пациентов, у которых удалось зарегистрировать признаки преходящих ишемических изменений на ЭКГ, уменьшилось до 11 (11,6%). Через 3 месяца после операции при контрольном обследовании признаки преходящих ишемических изменений при ЭКГ - диагностике были зарегистрированы у 7 (9,2%) больных (р<0,01) (рис. 22).

Рис. 22. Динамика выявления признаков преходящих ишемических изменений до и после операции ТМЛР в сочетании с АКШ.

Значительно снизился прием нитратов (рис. 23).

Рис. 23. Потребность в нитроглицерине у больных с сочетанными операциями до и через 3 месяца после вмешательства

По данным ВЭМ толерантность к физической нагрузке достоверно улучшилась. Так, до операции 82,6% пациентов имели порог толерантности к физической нагрузке не более 100 Вт. Через 3 месяца после операции этот показатель составил 31,9%.

Динамика изменений общей ФВ ЛЖ после операций представлена на рис. 24.

Рис. 24. Динамика изменений общей фракции выброса после сочетанных вмешательств

При выписке из стационара после операции общая ФВ возросла по сравнению с дооперационными данными и составила в среднем 54.2 ± 1.1%. Статистически это изменение фракции выброса оказалось недостоверным. В связи с этим нами проведен тщательный анализ динамики нарушения сегментарной сократимости ЛЖ после операции и вычислен индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС). Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 25, имеется четкая тенденция к увеличению числа нормокинетичных сегментов и, соответственно, - снижению количества зон с гипокинезом.

Для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ до операции анализу подверглись 2268 сегментов. Из них 1050 (46.3%) сегмента были в гипокинезе и 1218 (53.7%) сокращались с нормальной амплитудой, т.е. в среднем на каждого пациента приходилось 8.3 ± 0.9 гипокинетичных и 9.7 ± 0.9 нормокинетичных сегментов; индекс нарушения сегментарной сократимости составил в среднем 1.5 ± 0.05.

Соотношение количества нормо- и гипокинетичных сегментов, учитывая средние их значения и показатели ИНСС, представлены в таблице 25.

Таблица 25. Динамика изменений сегментарной сократимости миокарда до и после операции ТМЛР

Показатели	до операции	1 месяц	3 месяца
Нормокинез	1218 (53.7%)9.7 ± 0.9	1752 (81.1%)14.6 ± 0.8	676 (63.7%)11.5 ± 1.5
Гипокинез	1050 (46.3%) 8.3 ± 0.9	408 (18.9%)3.4 ± 0.8	386 (36.3%)6.5 ± 1.5
ИНСС	1.5 ± 0.05	1.2 ± 0.04	1.4 ± 0.05
Всего:	2268	2160	1062

Для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ после операции анализу подверглись 2160 сегментов. Из них нормальную сократительную способность имели 1752 (81.1%) сегментов и в гипокинезе были 408 сегментов (18.9%). Значит, в среднем на одного обследованного пациента после операции приходилось 3.4 ± 0.8 гипокинетичных и 14.6 ± 0.8 нормокинетичных сегментов; индекс нарушения сегментарной сократимости по сравнению с дооперационным достоверно возрос и составил в среднем 1.2 ± 0.04.

Для того, чтобы оценить изменения перфузии в различных сегментах миокарда оперированных больных, нами, совместно с сотрудниками отдела ядерной диагностики (вед. науч. сотр. – к.м.н. Вахромеева) НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (рук. – д.м.н. И.П. Асланиди), был специально проведен сегментарный анализ изменения перфузии миокарда после ТМЛР в сочетании с АКШ по данным ОФЭКТ с 201TL. Исходно были изучены результаты у 20 пациентов. У 7 (35%) были выявлены обратимые и у 9 (45%)больных частично-обратимые дефекты перфузии. Эти больные через 3 месяца после сочетанной операции были обследованы повторно. У 4 (20%) пациентов были выявлены необратимые дефекты перфузии. Этим больным было отказано в ТМЛР в сочетании с АКШ.