Таким образом, применение интегрированных операций повышает полноту реваскуляризации миокарда, очевидно, улучшает возможность коллатерализации в зонах лазерного воздействия и укорачивает сроки выздоровления больных. Улучшение качества жизни этих больных и повышение толерантности к физическим нагрузкам, очевидно, следует объяснить улучшением перфузии при нагрузке, приводящей к повышению миокардиального и коронарного резерва.
ВЫВОДЫ
5. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, дополняющая методы прямой реваскуляризации миокарда (интегрированные вмешательства) – достаточно безопасная и эффективная процедура. С накоплением опыта она сопровождается низким числом осложнений и летальности.
6. После интегрированных вмешательств в большинстве случаев перфузия миокарда левого желудочка сердца улучшается, причем более существенное улучшение показателей перфузии выявляется на фоне нагрузки. Достоверное улучшение перфузии отмечается начиная с 3-го месяца после операции.
7. Интегрированные вмешательства обуславливают значительное снижение функционального класса стенокардии и улучшают качество жизни больных.
8. Показаниям к сочетанным операциям трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с методами прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС являются: 1) выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к максимальной антиангинальной терапии; 2) невозможность выполнения АКШ в связи с диффузным поражением коронарных артерий, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных коронарных артерий; 3) наличие в области операции жизнеспособного миокарда; 4) наличие хотя бы одной шунтабельной коронарной артерии.
9. С целью улучшения результатов ТМЛР и предотвращения осложнений, на операцию следует брать больных в стабильном состоянии, у которых обязательно подтверждена жизнеспособность миокарда в зонах предполагаемого лазерного воздействия.
10.Травма миокарда всегда более выражена после операций в условиях искусственного кровообращения. При сочетанных с методами прямой реваскуляризации операциях трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, следует выполнять не более 20 перфораций миокарда.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Отбор больных на сочетанные с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией операции должен предусматривать наличие клиники стенокардии, оценку анатомии коронарных артерий, подтверждение жизнеспособности миокарда.
2. При наличии хотя бы одного шунтабельного коронарного сосуда необходимо выполнять его прямую реваскуляризацию.
3. Больных с обширными рубцовыми изменениями, фракцией выброса левого желудочка сердца менее 35%, нестабильной стенокардией, серьезными аритмиями не следует планировать на операцию ТМЛР.
4. Травма, наносимая миокарду в процессе выполнения процедуры трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, должна быть достаточной для индуцирования ангиогенеза и минимальной для утраты функции миокарда.
5. Количество перфораций при изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации не должно превышать 30-ти (из расчета 1 перфорация на см2 зоны лазерного воздействия на левый желудочек сердца), а при операциях в сочетании с методами прямой реваскуляризации – 20-ти.
6. Оценку травмы миокарда, диагностику интраоперационного инфаркта миокарда целесообразно проводить с помощью анализа сердечного тропонина Т в крови.
7. Для предотвращения травмы хордального аппарата, клапанных структур очень важно в процессе выполнения процедуры иметь хорошее наполнение желудочков сердца, избегать сильного надавливания со стороны эпикарда и избыточных мощностей лазерного воздействия.
8. Интраоперационно, с целью электрической стабилизации миокарда, следует применять лидокаин (2 мг/кг). После операции с целью предупреждения отека миокарда назначать преднизолон 30 мг.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. – М., Медицина, 1980, - с. 210-212.
2. Акчурин Р.С. Марголина А.А., Подлеских Ю.С. и др. Развитие методов интраоперационной защиты миокарда. Путь к совершенству или дорога в никуда. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2001, 3: 27-30.
3. Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - №. 6. - С. 102-112.
4. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. – Москва. – 2001.
5. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Рюмина Е.Н., Синьковская Е.С., Сакран А.М. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 201TL в оценке результатов изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации.// Анналы хирургии. – 2002. - №3.
6. Бредикис Ю., Думчюс А., Обеленюс В. и др. Техника и первые наблюдения реваскуляризации миокарда лазерным излучением в клинике // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии: Тез. докл. V Всесоюз. конф. сердеч.-сосудистых хирургов. Вильнюс, 1-3 окт. 1986 г. - М. - 1986. - С. 65-66.
7. Бредикис Ю., Обеленюс В. Применение лазеров в кардиохирургии // Электронная пром-сть. - 1984. - Вып. 10. - С.49-51.
8. Бредикис Ю., Обеленюс В., Амбарцумян Р. Лазерная хирургия проводящих путей сердца // Кардиология. - 1985. - Т.25, № 5. - С. 98.
9. Бузиашвили И. Ю., Асымбекова Э. У., Мацкеплишвили С. Т. Диагностика обратимой дисфункции миокарда у больных ишемической болезнью сердца по данным стресс-эхокардиографии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1999; 6: 68-80.
10. Бураковский В.И. Первые шаги. Записки кардиохирурга // Знание. – 1988. – М. – С. 34.
11. Гиниатуллин Р.У., Козель А.И., Евдокимов С.В., Астахова Л.В. Клинико-морфологические результаты лазерной реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца. Арх. патол., 1999, 3: 19-22.
12. Елисеенко В.И., Здрадовский С.Р., Брехов Е.И., Скобелкин О.К. Морфологическая основа миокардиальной реваскуляризации с помощью лазера // Бюлл. Экспер. Биол. Мед. – 1984. – Том. 98, №12. - С. 737-739.
13. Ишенин Ю.М. Актуальные вопросы хирургического лечения ишемии органов и тканей.// В сб. I Международой конференции по хирургии ишемии органов и тканей. - Тезисы. Нижнекамск, 1998, сс. 8-10.
14. Ишенин Ю.М. Роль ангиопластических реакций в реваскуляризации при ишемии органов и тканей. // Сингральная хирургия, 2000, С.2-3: передовая статья.
15. Кнышев Г.В., Фуркало С.Н. и др. Возможности прогностической оценки состояния аортокоронарных трансплантатов и динамики изменений коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Груд. и сердечно-сосудист. хирургия. –1994. - №2. – С. 27-30.
16. Козель А.И. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения в кардио- и нейрохирургии. // Лазер. Мед. – 1998. – Том. 2, вып. 1. – С. 34-36.
17. Козлов В.И. Современные направления в лазерной медицине // Лазер. Мед. – 1997. – Том. 1, вып. 1. – С. 6-12.
18. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца // Л. – Мед. – 1977. – С. 359.
19. Кононов А.Я., Зайцев В.Т. Способ лечения ишемической болезни сердца. А.С. № 4702502/14 // Открытия и изобретения. - №30. – 1992.
20. Корепанов В.В., Амбарцумян В.Р., Елисеенко В.И., Здрадовский С.Р. Лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца // Вестн. Хирургии им. И.И.Грекова. – 1997. – Том. 156, №5. – С. 76-78.
21. Облавацкая О. Г. Клиническое значение перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201TL у больных ишемической болезнью сердца. Автореф. Дис. канд. мед. наук. М., 1985.
22. Прохоров А.М., Наседкин А.М., Щербаков И.А. и др. Экспериментально-клиническое исследование двухмикронного гольмиевого лазера // Докл. Акад. Наук. – 1993. – Том. 300, №4. – С. 511-513.
23. Сапрыгин Д.Б. Ферментная диагностика и оценка повреждения миокарда у больных, оперированных на открытом сердце. Дисс. докт. наук, 1986.
24. Скобелкин О., Бредикис Ю., Брехов Е. и др. Реваскуляризация миокарда лазерным излучением // Хирургия - 1984. - № 10. - С.99-102.
25. Скобелкин О.К., Бредикис Ю.Ю., Брехов В.И. и др. Улучшение кровоснабжения кислорода импульсным лазером // Лазерная техника и оптоэлектроника. Электронная техника. - Сер 11. - 1984. - № 4. - С. 39-42.
26. Хелимский А.А. Непосредственные и среднеотдаленные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС. Дис. канд. мед. наук. – Москва, 1999.
27. Филоненко Н. И. Клинико-функциональная оценка коронарного и гемодинамического резерва у больных с окклюзирующими заболеваниями аорты и магистральных артерий в предоперационном периоде. Дис. канд. Пермь, 1991, с. 38.
28. Agarwal R., Ajit M., Kurian V. M., Rajan S., Arumugam S. B., Cherian K. M. Transmyocardial laser revascularization: early results and 1-year follow-up // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol.67, №2. - P. 432-436.
29. Allen K. B., Dowling R. D., Heimansohn D. A., Reitsma E., Didelot L. T., Shaar C. J. Clinical experience with transmyocardial revascularization utilizing a Holmium: YAG laser // Presented at the American College of Cardiology 47th Annual Scientific Session Atlanta, Georgia, 1998.
30. Allen K. B., Dowling R. D., Heimansohn D. A., Reitsma E., Didelot L., Shaar C. J. Transmyocardial revascularization utilizing a holmium:YAG Laser // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1998. – Vol. 14, (Suppl. I). – P. 100-104.
31. Allen K. B., Fudge T. L., Selinger S. L., Dowling R. D. Prospective randomized multicenter trial of transmyocardial revascularization versus maximal medical management in patients with Class IV angina // Presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Orlando, Florida, 1999.
32. Andreasen J.J. Transmyocardial laser revascularization. A new possible method for treatment of ischemic heart disease // Ugeskr Laeger. – 1996. – Vol. 158, №26. – Р. 3764-3767.
33. Baumgartner H., Porenta G., Lau Y.-K. et. al. Assessment of myocardial viability by dobutamine echocardiography, positron tomography and thallium-201 SPECT: Correlation with histopathology in explanted hearts. J. Am. Coll. Cardiol., 1998; 3, 6: 1701-1708.
34. Beck C.S. The development of a new blood suuply to the heart by operation // Ann. Surg. – 1935. – Vol. 102. – P. 801-813.
35. Bonn D. High-power lasers help the ischemic heart [news] // Lancet. – 1996. – Vol. 348. – P. 9020.
36. Brilla C.G., Rupp H., Gehrke D., Rybinski L. Transmyocardial laser revascularization – an innovative pathophysiologic concept // Herz. – 1997. – Vol.22, №4. – Р. 183-189.