Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с методами прямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца (стр. 6 из 27)

Как показали результаты изучения факторов риска летальности по данным 132 изолированных операций ТМЛР, выполненных с помощью СО2 лазера, у больных с хорошим коронарным кровотоком хотя бы в зоне одной коронарной артерии или бассейне коронарной артерии с хотя бы одним проходимым шунтом после ранее выполненной АКШ, имеется значительно меньший риск интраоперационной и отдаленной летальности [38].

Сегодня операции АКШ выполняются как в сочетании с СО2 [57, 191], так и с гольмиевым [29, 30, 52], и эксимерным [103, 104] лазерами.

Результаты свидетельствуют о хорошей переносимости операции (периоперационная выживаемость 89,2%) и значительном улучшения самочувствия после нее. Все без исключения пациенты отзывались о своем самочувствии после операции, как “лучше, чем год назад”. У 40% больных после ТМЛР ФК стенокардии (CCS) снизился с III-IV до 0-I, а в группе после ТМЛР+АКШ такое снижение наблюдалось у 84% пациентов.

Большой опыт накоплен в университетском центре Марбурга (Германия) под руководством B. Maisch. За период с 1994 года там выполнено 134 операции, из них 67 ТМЛР и 67 ТМЛР в сочетании с АКШ [36, 68, 114, 128, 143, 144]. После операции отмечено значительное улучшение клинической картины, снижение ФК до 1,7 (CCS) в группе ТМЛР + АКШ и до 1,9 (CCS) в группе ТМЛР. Толерантность к физической нагрузке повысилась с 21 до 89 Вт по данным велоэргометрии, сцинтиграфия выявила улучшение перфузии миокарда вплоть до 40% [114]. В представленной литературе авторы не сообщают о летальных исходах в периоперационном периоде.

Тенденции современной кардиохирургии в использовании минимально инвазивных процедур находят свое отражение и применительно к ТМЛР. Это относится не только к минимальному доступу или упомянутым выше торакоскопическим операциям. Возможность выполнения ТМЛР на бьющемся сердце и развитие хирургии КА без ИК позволили объединить вместе эти процедуры [53, 69, 166, 168, 185].

Наибольшим опытом выполнения ТМЛР в сочетании с АКШ на работающем сердце обладает N. Trehan из медицинского центра в Дели, Индия. Он сообщил о 56 больных, которым была выполнена ТМЛР в сочетании с шунтированием одной или двух КА на работающем сердце [186]. Подобная тактика применялась у больных, у которых использование искусственного кровообращения из-за наличия сопутствующих операций или очень тяжелого поражения аорты не представлялось возможным. Периоперационная летальность составила 1,8%. Авторы считают методику не только технически выполнимой, но и достаточно безопасной, с отличными непосредственными результатами.

В последнее время расширяются показания для применения лазерной реваскуляризации [66, 79, 129, 130]. Появились сообщения об успешных операциях ТМЛР у больных с атеросклерозом КА после пересадки сердца. В госпитале Св. Луки в Милуоки 2 больным с трансплантированным сердцем выполнены ТМЛР и ТМЛР в сочетании с АКШ. Оба больных выжили, отмечено снижение ФК стенокардии (NYHA) с IV до II и повышение ФВ ЛЖ с 29 до 52% в первом случае и с 20 до 56% во втором [66, 162].

Таким образом, ТМЛР в сочетании с АКШ является достаточно новым и эффективным методом реваскуляризации миокарда, который наряду с АКШ и ТЛБАП играет важную роль в лечении больных ИБС. Вместе с тем, как сама методика, так и трактовка результатов требуют дальнейшей разработки. Недавно А.А. Хелимским была защищена кандидатская диссертация «Непосредственные и среднеотдаленные результаты ТМЛР у больных ИБС» [26], в которой проанализирован опыт выполнения изолированных процедур ТМЛР в нашем Центре. Но в последние годы число сочетанных операций ТМЛР с методами прямой реваскуляризации в нашем Центре, как и во всем мире, неуклонно растет. Анализ результатов сочетанных операций в отечественной литературе отсутствует. В нашем Центре, уже в процессе написания настоящей работы была выпущена первая в стране монография под редакцией академика Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили, Ю.И. Бузиашвили, И.Ю. Сигаева «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация» [4], в которой обобщен мировой опыт применения ТМЛР, описаны результаты операций с применением ТМЛР в нашем Центре. Однако, ряд вопросов, касающихся выполнения сочетанных операций, на момент выхода в свет монографии еще не был проанализирован. Не были определены методики оценки повреждения миокарда при операциях с ТМЛР, не были даны рекомендации по количеству перфорационных отверстий при выполнении разных видов ТМЛР. Не до конца был проведен анализ осложнений и летальности.

Все это определило выбор цели нашего исследования: изучить непосредственные результаты сочетанных операций ТМЛР и АКШ у больных ИБС.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

С апреля 1997 года по январь 2002 года в лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (зав. лабораторией – профессор И.И. Беришвили), клинико-диагностическом отделении (зав. отделением – профессор Ю.И. Бузиашвили) и отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. отделением – д.м.н. И.Ю. Сигаев) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. – академик РАМН Л.А. Бокерия) 165 больным ИБС выполнена операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в изолированном виде или в сочетании с каким-либо методом прямой реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, АКШ, МИРМ).

Все больные были распределены на следующие группы:

1 группа - изолированные операции ТМЛР (n=70);

2 группа - операции ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, МИРМ, АКШ) (n=95).

Распределение материала по группам представлено на схеме 1.

Схема 1. Распределение больных на группы

Распределение больных по видам выполненных вмешательств и типам используемых лазеров представлено на схеме 2.

СО2 лазер был использован в 135 случаях (81.8%), из них самостоятельно ТМЛР выполнена 52 больным (31.5%), в сочетании с ТЛБАП - одному больному (0.6%), 66 больным (40%) - в сочетании с АКШ, в сочетании с МИРМ - 17 больным (10.3%) (схема 2). В среднем во время одной операции изолированной ТМЛР создавалось 29.4±5.9 каналов по передней, переднебоковой, боковой стенке ЛЖ, а так же в области верхушки. В случае же сочетания ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда этот показатель составил 22.1±4.8 каналов.

Эксимерный (XeCl) лазер был применен в 30 случаях (18.2%): у 10 больных (6.1%) совместно с АКШ, у двух больных (1.2%) - вместе с МИРМ, у остальных больных (10.9%) ТМЛР использована в качестве единственной процедуры реваскуляризации миокарда. Количество перфораций свободной стенки ЛЖ составило в среднем 21,3±1,64, межжелудочковой перегородки – 5,8±0,82. Следует подчеркнуть, что конструктивная особенность XeCl лазера и форма передачи импульса позволяет осуществлять перфорацию МЖП, что является одним из достоинств указанного лазера.

Распределение интегрированных с АКШ или МИРМ операций по числу кондуитов и их типу представлено на рисунке 1.

Всего было выполнено 257 анастомозов с коронарными артериями, в среднем 2.71 на больного. Левая внутренняя грудная артерия, выделенная скелетизированно, использована в 94 (98.9%), лучевая артерия – в 47 (49.5%) случаях. В одном случае пришлось отказаться от использования ЛВГА вследствие погрешностей при ее выделении. Кроме того, в 124 случаях в качестве кондуита использована большая подкожная вена.

Рис. 1. Распределение интегрированных с АКШ или МИРМ операций по числу кондуитов и их типу. ЛВГА – левая внутренняя грудная артерия, ЛА – лучевая артерия, БПВ – большая подкожная вена

В таблице 1 приведено распределение больных по количеству шунтированных коронарных артерий.

Таблица 1. Распределение больных по количеству шунтированных коронарных артерий

Типы вмешательств	Количество больных n (%)
АКШ-1	11(11.6)
АКШ-2	26(27.4)
АКШ-3	41(43.2)
АКШ-4	17(17.9)
Всего	95 (100)

Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ) шунтирована с помощью ЛВГА в 93 (97.9%) случаях. В одном случае с помощью ЛВГА была шунтирована диагональная ветвь левой коронарной артерии (ДВ). По данным коронарографии ПМЖВ у этого больного была диффузно изменена, окклюзирована в дистальной трети и на границе средней и дистальной трети выявлялся субтотальный стеноз. Кроме того, у данного больного выявлено аномальное отхождение огибающей ветви (ОВ) левой КА от правого коронарного синуса. У одного больного (после погрешностей при заборе ЛВГА) ПМЖВ шунтирована с помощью лучевой артерии. Диагональная ветвь шунтирована в 6 (6.3%) случаях. Шунтирование ДВ дважды выполнено лучевой артерией, в 4-х случаях использована большая подкожная вена и однократно – ЛВГА. Шунтирование ветви тупого края сердца (ВТК) выполнено у 78 (82.1%) больных (в 7-ми случаях использована лучевая артерия, в 71-ом – большая подкожная вена). Правая коронарная артерия была шунтирована у 43 (45.3%) больных. Аутовенозные шунты к правой коронарной артерии использовались в 6-ти случаях, а лучевая артерия в 37-ми случаях. У 54 больных кроме того, шунтировали заднюю межжелудочковую ветвь, при этом во всех случаях были использованы аутовенозные кондуиты. Таким образом, «стандартная» операция [3] с использованием хотя бы одного артериального шунта выполнена в 100 процентах случаев, в 33.7% случаев (32 пациента) использовано 2 и более артериальных кондуита. Переднюю стенку ЛЖ и ПКА чаще шунтировали с помощью артериальных кондуитов, заднюю стенку ЛЖ – с помощью венозных трансплантатов.