Пробу не проводили больным с нестабильной стенокардией, в течение 3-х месяцев после перенесения острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения, при грубых остаточных явлениях после нарушения мозгового кровообращения, при недостаточности кровообращения II Б ст., ишемии нижних конечностей III ст.
ВЭМ выполнена 156 (94.5%) пациентам. 8-ми больным не проводилось исследование в связи с клиникой нестабильной стенокардии при поступлении, один пациент перенес травматическую ампутацию ноги в 29-ти летнем возрасте.
2.3.5 Коронароангиография (КГ), вентрикулография (ВГ)
Коронарографическое исследование проводили на ангиографических установках "AngioscopeD" фирмы "Siemens" (Германия), "Integris 3000" фирмы "Philips" (Голландия) по методу М. Judkins и Sones. Для контрастирования КА использовали омнипак 300-350. КГ ЛКА выполняли в стандартных проекциях по методике Gensini: правая косая 150 и 450, левая косая проекция 600, левая боковая 900. В некоторых случаях использовали дополнительные проекции: левая передняя косая 450-750, каудокраниальная 300.КГ ПКА выполняли в стандартных проекциях: правой косой 450, левой косой 600, левой боковой 900 от сагиттальной оси. Анализ коронарограмм осуществляли на просмотровом аппарате "Tagarno 35AX". При анализе коронарограмм определяли тип кровоснабжения сердца, состояние основного ствола ЛКА, степень и уровень поражения коронарных артерий, диаметр коронарных артерий, количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока.
Коронарография выполнена всем больным. Всем больным выполнена ангиография левой внутренней грудной артерии.
Вентрикулография выполнена в правой косой проекции 12 пациентам. Расчет ФВ ЛЖ производили по методу В. W. Gilbert (1976).
Контрактильность оценивалась по баллам (в передне-базальном, переднелатеральном, апикальном, диафрагмальном, задне-базальном сегментах): 1 - норма, 2 - умеренный гипокинез, 3 - выраженный гипокинез, 4 — акинез, 5 — дискинез. Индекс асинергии ЛЖ измеряли по баллам в сегментах с помощью программы "Contron". В связи с малым количеством исследований мы не приводим распределения выявленных изменений у больных обеих групп.
2.3.6 Стресс - эхокардиография
Ультразвуковые исследования выполняли на аппаратах “Sonos-2500” и “Sonos-5500” фирмы Hewlett-Packard (США). Анализ регионарной сократимости проводили в 18 сегментах ЛЖ. Полуколичественную оценку кинетики стенок ЛЖ осуществляли с использованием общепринятой 4-балльной системы, где за 1 балл принимался нормокинез, за 2 – гипокинез, за 3 – акинез и 4 - дискинез.
Стресс-эхокардиографию проводили после предварительной отмены антиангинальных препаратов за 24 ч до исследования и бета-блокаторов - за 36 ч. При возникновении приступов стенокардии за этот период больные пользовались нитратами короткого действия (нитроглицерином, изокет-спреем). Регистрацию ЭхоКГ-данных проводили исходно (I этап), при максимальном увеличении сократимости (II этап), появлении локальной асинергии и/или снижении сократимости (III этап) и после окончания пробы в стадии восстановления. В качестве критерия жизнеспособности на II этапе рассматривалось улучшение кинетики миокарда со снижением диссинергии на 1 балл больше, чем в 1 сегменте ЛЖ.
2.3.6.1 Сресс-ЭхоКГ с ВЭМ
Пробу с дозированной физической нагрузкой выполняли на велоэргометре “Medtronic” фирмы Hellige (Германия) и “Sicard” фирмы Siemens (Германия). ВЭМ проводили в положении сидя по стандартному протоколу, принятому в НЦССХ им. А.Н. Бакулева и описанному выше. После первой ступени нагрузки или при увеличении ЧСС на 10-20 уд/мин регистрировали ЭхоКГ в положении сидя (II этап). Сократительную функцию также оценивали при окончании пробы на пике нагрузки или во время первой минуты восстановления в горизонтальном положении (III этап).
2.3.6.2 Стресс-ЭхоКГ с добутамином
Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводили с внутривенной инфузией препарата в начальной дозе 5 мкг/кг/мин в течение 3 мин с постепенным увеличением дозы до 10, 15, 20, 30 и 40 мкг/мин каждые 3 мин. В конце каждой ступени регистрировали ЭхоКГ в 4 позициях с дальнейшим анализом на компьютере по программе “UltraMagicPromed”. Анализ локальной сократимости проводили исходно (в состоянии покоя), на малых дозах добутамина при максимальном увеличении сократимости и на высоких дозах добутамина (при развитии ишемии).
Стенки левого желудочка, выявляющие улучшение функции при малых дозах добутамина и становящиеся гипо- или акинетичными при инфузии больших доз добутамина определяли как области с зонами риска ишемии. Зоны же, которые акинетичны или дискинетичны и не меняют кинеза при стимуляции допамином, определяли как рубцовую ткань. Кроме того, оценивали толщину и систолическое утолщение стенок сердца.
Рубцовая зона, как известно, представляет собой истонченный некротизированный миокард. Жизнеспособная же стенка характеризуется систолическим утолщением. На этих принципах построена дополнительная индентификация жизнеспособности миокарда - толщина стенки и систолическое утолщение являются характерными признаками жизнеспособного миокарда.
У больных со сниженной ФВ ЛЖ, определение зон обратимой ишемии миокарда приобретает решающее значение. Больные с низкой ФВ ЛЖ в основном за счет рубца не могут рассматриваться как кандидаты на ТМЛР.
2.3.6.3 ЭхоКГ с нитроглицерином
ЭхоКГ с нитроглицерином проводили с использованием двух таблеток нитроглицерина (НГ) сублингвально. ЭхоКГ регистрировали в покое и после приема нитроглицерина. Оценивали изменение зон ассинергии миокарда, ОФВ. Стресс-эхокардиогафические методики выполнены всем больным.
2.3.7 Радионуклидные методы исследования
2.3.7.1 Планарная сцинтиграфия миокарда (ПСЦМ) с 201Tl
С целью определения жизнеспособности миокарда (наличие обратимых и необратимых дефектов перфузии) все больные были обследованы до операции. Для определения жизнеспособности миокарда ПСЦМ с 201Tl выполнялась в покое, либо в сочетании с нагрузочными тестами. Использовались следующие протоколы исследования:
1) ПСЦМ в покое + регистрация ранних (через 3 часа) и поздних (через 24 часа) отсроченных изображений;
2) ПСЦМ в сочетании с нагрузочными тестами + регистрация ранних (через 3 часа) отсроченных изображений и в случае необходимости поздних (через 24 часа) отсроченных изображений.
В качестве стресс-тестов применяли нагрузочную велоэргометрию, которую проводили по стандартной методике с общепринятыми критериями прекращения нагрузки (возникновение приступов стенокардии или появление признаков ишемии на ЭКГ) и чреспищеводную электростимуляцию (ЧПЭС) левого предсердия.
ЧПЭС проводили в кабинете функциональной диагностики в положении больного лежа на спине. Регистрацию ЭКГ проводили до стимуляции, каждую минуту нагрузки и спустя 30 с после ее окончания. Пробу прекращали при появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии ST не менее 0,2 мВ в момент стимуляции с обязательным сохранением депрессии ST на 0,1 мВ в первых трех спонтанных циклах ЭКГ с длительностью снижения не менее 0,08 с от точки “I” [Н. И. Филоненко, 1991].
201Tl вводили на пике нагрузки, внутривенно, болюсно, активностью 74 МБк. Визуализацию перфузии миокарда начинали через 10 минут после введения в покое и через 5-7 минут после введения во время нагрузочной пробы.
ПСЦМ выполняли на гамма-камере “Ohio-Nuclear” (США). Исследование проводили в трех стандартных проекциях: передней, левой передней косой под углом 450 и левой боковой 900. Обработка и анализ изображений проводились с применением визуальной и количественной оценки сцинтиграмм. Количественная обработка данных проводилась на компьютере МСs-560 фирмы “Technicare” (США) по программе, разработанной в лаборатории радионуклидных методов исследования НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН [О. Г. Облавацкая, 1985] и параллельно на компьютере 486/НP с клинической программой “Голд-Рада”.
При анализе сцинтиграмм оценивали распределение миокардиальной активности РФП по отделам левого желудочка (15-ти его сегментов), перераспределение и вымывание таллия.
Сегменты миокарда, в которых исходно определялось снижение аккумуляции РФП, а на отсроченных сцинтиграммах вследствие перераспределения 201Tl включали РФП, считали жизнеспособными.
Сегменты миокарда, в которых на исходных сцинтиграммах (в покое или после нагрузки) регистрировалось снижение аккумуляции 201Tl, и которые не включали 201Tl при регистрации ранних (3 часа) и поздних (24 часа) отсроченных изображений, считали нежизнеспособными.
Состояние миокарда оценивали по 5-балльной шкале: 4 - норма, 3 - ишемия (гибернированный миокард), 2 - мелкоочаговые рубцовые изменения, 1 - рубец, 0 - аневризма.
2.3.7.2 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ)
ОФЭКТ миокарда проводилась по однодневному протоколу: физическая нагрузка (велоэргометрия) - перераспределение радиофармпрепарата (РФП) через 4 часа. Ступенчатая ВЭМ проводилась по общепринятой методике с непрерывным контролем ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Тест выполняли до появления одного из стандартных критериев прекращения нагрузки. 201Tl (111 МВк) вводили внутривенно на пике нагрузки, после чего пациенты продолжали выполнять максимальную нагрузку в течение минуты (при необходимости ступень нагрузки снижали). Исследование проводили натощак (голод не менее 6 часов). За 24 часа до исследования всем пациентам отменяли антиангинальную терапию (антагонисты кальция, нитраты) и за 48 часов - медикаменты с пролонгированным антиангинальным эффектом (бета-блокаторы). Запись изображений начинали спустя 7-10 минут после введения РФП, при настройке гамма-камеры на фотопик излучения 201Tl (68-80 кэВ) с шириной энергетического окна дифференциального дискриминатора 20%. Для оценки скорости вымывания 201Tl через 4 часа после инъекции РФП проводили повторную запись в тех же условиях, что и первоначальное исследование. При наличии необратимых дефектов перфузии на исходных и ранних отсроченных изображениях с целью идентификации жизнеспособного миокарда в зоне дефекта перфузии проводили дополнительное исследование с реинъекцией 201Tl (55 МБк). Запись осуществляли на двухголовочной ротационной гамма-камере («Vertex», «ADAC», США) с углом между детекторами в 90о.