Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с методами прямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца (стр. 9 из 27)
Реконструкцию срезов миокарда ЛЖ осуществляли по стандартной томографической программе (AutoSPECT Plus), используя фильтр Баттерворта. Для визульного анализа использовали томографические срезы, по короткой, длинной вертикальной и длинной горизонтальной осям миокрада ЛЖ. Для количественного анализа томосцинтиграмм использовали метод полярного картирования реконструированного томографического изображения миокарда (“бычий глаз”) (программа “Autoqvant”). На полярной диаграмме, где миокард левого желудочка разбивался на 20 сегментов, автоматически выявлялась область (сегмент) с максимальной аккумуляцией РФП. Все остальные сегменты нормализовывались относительно максимального.
В зависимости от степени нарушения перфузии все сегменты миокарда в исходном исследовании были классифицированы в 4 группы (табл. 7): 0 - нормально перфузируемые сегменты, с уровнем накопления РФП на нагрузочном изображении более 75% от максимального; 1 – сегменты с умеренным снижением перфузии (51-74%); 2 – сегменты со значительным снижением перфузии (30-50%) и 3 – сегменты с выраженным снижением перфузии с уровнем накопления РФП менее 30% от максимального.
Таблица 7. Классификация сегментов миокарда ЛЖ по степени нарушения перфузии
| Группы | Степень нарушения перфузии | Накопление РФП (%) |
| на нагрузке | ||
| 0 | нормальная перфузия | > 75 |
| 1 | умеренное снижение перфузии | 51-74 |
| 2 | значительное снижение перфузии | 30-50 |
| 3 | выраженное снижение перфузии | < 30 |
Для верификации данных сцинтиграфии, в Центре [5], была разработана оригинальная схема, на которой сопоставлялись данные коронарографии и сцинтиграфии посегментно у каждого больного (рис. 2).
Рис. 2. А. Схема расположения сегментов миокарда ЛЖ и их кровоснабжение
В. Схема расположения сегментов миокарда ЛЖ в соответствии с локализацией зон лазерного воздействия. Зона лазерного воздействия обозначена розовым цветом. Красным цветом пронумерованы «леченные», зеленым – «смежные» и голубым – «нелеченные» сегменты миокарда ЛЖ.
Сокращения: ЛКА – левая коронарная артерия, ПКА – правая коронарная артерия, ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь, ДВ – диагональная ветвь, ОВ – огибающая ветвь, ВТК – ветвь тупого края, ЗБВ ЛЖ – задне-боковая ветвь ЛЖ, ЗМЖВ – задняя межжелудочковая ветвь
Исходя из комбинированной коронаро-сцинтиграфической оценки полярных диаграмм мы производили топическую реваскуляризацию миокарда, выработанную на основе анализа полярных диаграмм. Каждая из зон хирургического воздействия полярных диаграмм отмечалась на указанной схеме. Кроме того, с целью топической оценки изменений перфузии миокарда после операции указанная схема анализировалась на всех этапах в послеоперационном периоде.
Как уже отмечалось, индивидуальные зоны лазерного воздействия были нанесены на полярные диаграммы. В соответствии с локализацией зон лазерного воздействия сегменты были классифицированы на 3 категории: 1 - “леченные” – это сегменты, непосредственно подвергшиеся лазерному воздействию; 2 - “смежные”- сегменты, прилежащие к зоне лазерного воздействия; 3 - “нелеченные” - сегменты, отдаленные от зоны лазерного воздействия.
Всего выполнено 176 ОФЭКТ-исследований, проанализировано 3520 миокардиальных сегментов.
2.3.7.3 ЭКГ-синхронизированная томосцинтиграфия (Gated-SPECT) миокарда
Выполнялась по однодневному протоколу с внутривенным введением двух изотопов: 2,5 mCi 201Tl - в покое и 20 mCi 99mTc-тетрофосмина (Myoview) - при нагрузке (через 4 часа).
Эта методика дает возможность за одно исследование наряду с перфузионными сцинтиграммами получить компьютеризированную сегментарную количественную оценку накопления РФП в миокарде, выявить зоны (в процентах) обратимого и необратимого миокарда и дополнительную достоверную диагностическую информацию о сократительной способности ЛЖ (ФВ ЛЖ и его объемы). Определение ФВ ЛЖ производится по объемным контурам ЛЖ в диастолу и систолу с использованием программы AutoQuant Медицинского Центра Седар-Синай (Эмори, США).
Программа позволяет визуализировать томосцинтиграммы в покое и нагрузке, дефекты накопления РФП при нагрузке и в покое, а также выявлять зоны обратимых изменений в миокарде, и на трехмерной модели левого желудочка четко идентифицировать локализацию зон ишемизированного миокарда. Кроме того, по материалам исследования, проведенного по данному протоколу во всех случаях можно выделить зоны ишемии (в процентах) в конкретных отделах ЛЖ и процент обратимости этих изменений в каждом из них. Помимо этого, по протяженности ишемизированного миокарда (в процентах) до и после нагрузки представляется возможность дифференцировать ишемизированный и гибернированный миокард от рубца.
2.3.8 Биохимические исследования
Проводилось исследование кардиомаркеров: тропонина Т, серийное определение активности фермента креатинфосфокиназы (КФК), его МВ - фракции в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде. Причем учитывалось как абсолютное значение ферментов в ЕД/л, так и процентное повышение изофермента МВ от общей активности КФК. Принимался во внимание и расчет суммарного выброса как общей КФК, так и ее изоформы. Забор крови на КФК МВ проводился у больных после операции в динамике шестикратно с интервалом 3 часа. Пробы крови брали из вены в течении 16-24 часов. Если активность МВ КФК к этому времени не имела тенденции к возрастанию, то забор крови продолжали до тех пор, пока показатели не снижались до величин, близких к норме.
Активность КФК и КФК МВ определяли спектрофотометрическим методом на биохимических анализаторах крови «Техникон» РА-1000» и «4 Кобас Мира плюс» фирм «Байер» и «Рош-Москва», соответственно.
Для обеспечения максимальной точности исследования ежедневно проводили контроль качества, тестируя коммерческие контрольные сыворотки.
Для определения сердечного тропонина Т (сТрТ) использовали качественный метод регистрации с помощью тест–полоски «Троп-Т» (фирмы «Boehringer – Mannheim»).
Тест проводили на планшетке с адсорбированными моноклональными антителами двух видов, специфичными для cTрT. Перекрестное реагирование с тропонином Т скелетных мышц в данном тесте составляет 0%.
Для диагностики использовалась гепаринизированная кровь в количестве 150 мкл. Результаты оценивали в течение 20 мин. При этом в случае содержания тропонина в крови 0.1 мг/мл и более отмечалась появление двух окрашенных линий (контрольной и индикаторной). При отрицательном результате – только контрольной. Метод позволяет судить об уровне тропонина, поскольку появление окрашивания второй полоски зависит от концентрации полипептида в исследуемой крови: при уровне cTрT 20 мкг\л положительный результат выявляется через 1 мин, а при концентрации 2 мкг\л - через 4 мин.
В норме у здоровых людей даже после чрезмерной нагрузки уровень cТрT не превышает 0,5 мкг\л. Поэтому обнаружение его уровня выше этого предела свидетельствует о поражении сердечной мышцы.
Положительный результат означает, что имелось повреждение кардиомиоцитов.
Анализы общей КФК и КФК МВ выполнены 20-ти (28.6%) пациентам первой группы (изолированные операции ТМЛР), 72-м (75.8%) больным второй группы (операции ТМЛР в сочетании с АКШ или МИРМ), всего выполнено 1104 анализа. Уровень сердечного тропонина Т оценивали у 10 (1.4%) пациентов с изолированной ТМЛР и у 20 (21.1%) пациентов после сочетанных операций.
Диагноз инфаркта миокарда выставлялся на основании:
1. Изменений на ЭКГ [появление новых зубцов Q, отсутствующих на дооперационных ЭКГ и/или уменьшение амплитуды зубцов R(> 25%) по крайней мере, в двух отведениях].
2. Повышение КФК МВ (при одновременном повышении общей КФК) и соотношении КФК МВ/КФК более 10%.
Во всех случаях, когда был проведен тропониновый тест, совпадение положительного ответа с указанными изменениями позволяло верифицировать диагноз ИМ. В остальных случаях при положительном тропониновом тесте выставлялся диагноз «малого повреждения миокарда». Дальнейшую дифференциацию диагноза МПМ проводили ретроспективно, по динамике изменения данных на полярных диаграммах по данным сцинтиграфии.
Также проводился биохимический анализ проб крови с целью определения газового и кислотно-щелочного состояния, который выполнялся экспресс методом на аппарате "CHIRON - DIAGNOSTIC" (Англия).
2.3.9 Гистологические и морфологические исследования
Мы исследовали сердца 5-ых больных, оперированных при помощи ТМЛР и умерших на 9-28 сутки после операции (n=3) и на операционном столе (n=2).
Блоки ткани миокарда для морфологического исследования были взяты из области лазерной перфорации миокарда и обработаны двояким способом:
1.заключены в парафин;
2.заморожены при помощи охлажденного до – 800 С петролейного эфира.
Приготавливали серийные продольные и поперечные срезы миокарда в области ТМЛР. Депарафинированные срезы и срезы, приготовленные в криостате при t = -200 C, окрашивали гематоксилином и эозином, а также трехцветным способом по Ван Гизону.