Оглавление
Список сокращений
Введение
Глава I. Обзор литературы
Глава II. Материал и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных
2.2 Лазерные установки
2.3 Методики исследования
2.3.1 Электрокардиографическое исследование
2.3.2 Холтеровское мониторирование
2.3.3 Эхокардиография
2.3.4 Велоэргометрия
2.3.5 Коронароангиография, вентрикулография
2.3.6 Стресс – эхокардиография
2.3.6.1 Сресс-ЭхоКГ с ВЭМ
2.3.6.2 Стресс-ЭхоКГ с добутамином
2.3.6.3 ЭхоКГ с нитроглицерино
2.3.7 Радионуклидные методы исследования
2.3.7.1 Планарная сцинтиграфия
миокарда с 201Tl
2.3.7.2 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда
2.3.7.3 ЭКГ-синхронизированная томосцинтиграфия миокарда
2.3.8 Биохимические исследования
2.3.9 Гистологические и морфологические исследования
2.3.10 Статистическая обработка
Глава III. Клиническая характеристика больных. Показания к операциям, типы выполненных вмешательств
3.1 Клиническая характеристика больных
3.2 Отбор больных на операцию ТМЛР
3.3 Показания к сочетанным операциям ТМЛР
3.4Методика оперативных вмешательств
3.5 Ведение больных в раннем послеоперационном периоде
3.6 Обсуждение материала исследовани
Глава IV. Клинические результаты и обсуждение
4.1 Непосредственные результаты операций
4.1.1 Особенности интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода. Оценка интраоперационной травмы миокарда
4.1.2 Анализ летальности и осложнений
4.2 Обсуждение непосредственных результатов операций
4.3 Обследование больных через 3 месяца после операций
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
АКШ – аортокоронарное шунтирование
ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВТК – ветвь тупого края
ВЭМ – велоэргометрия
ДВ – диагональная ветвь
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КА – коронарная артерия
КФК – креатинфосфокиназа
ЛЖ – левый желудочек
ЛКА – левая коронарная артерия
ЛП – левое предсердие
МЖП – межжелудочковая перегородка
МИРМ – минимальноинвазивная реваскуляризация миокарда
МПМ – малое повреждение миокарда
ОВ – огибающая ветвь
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ПКА – правая коронарная артерия
ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РФП – радиофармпрепарат
СЦМ – сцинтиграфия миокарда с 201-Tl
ТЛБАП – транслюминальная балонная ангиопластика
ТМЛР – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ЧПЭС – чреспищеводная стимуляция предсердий
ЧПЭХО КГ – чреспищеводная эхокардиография
ЭКГ – электрокардиография
ЭХО КГ – эхокардиография
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из ведущих причин смертности во всем мире. Кроме того, она сопровождается значительным числом осложнений с симптомами стенокардии, аритмии сердечной недостаточности, связанной с ишемической дисфункцией левого желудочка сердца. Несмотря на огромные успехи в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС, таких как аортокоронарное шунтирование и транслюминальная баллонная ангиопластика, все еще остается целый ряд больных, которым эти методы применить не удается. Это, прежде всего пациенты, у которых шунтирование коронарных артерий технически не представляется возможным. Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий, поражения дистального русла, либо коронарные артерии небольших размеров, непригодные для наложения анастомозов и ангиопластики. Вот почему огромное значение в настоящее время придается изучению альтернативных методов реваскуляризации, и в частности, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР).
Начало экспериментальным исследованиям положили работы J. Wearn [202] и C. Beck [34]. Они изучали теоретическую возможность поступления крови в миокард прямо из полости левого желудочка по специально созданным каналам. За основу принималась модель перфузии миокарда у рептилий, у которых система коронарных артерий отсутствует, а кровь доставляется из полости сердца в синусоиды.
В 60-е годы работами P. Sen [176], R. Piffare [163] и др. [99] были продолжены экспериментальные исследования по созданию искусственных трансмиокардиальных каналов методом акупунктуры. Несмотря на обнадеживающие результаты, данная методика некоторое время находилась в тени ввиду повышенного интереса в 60-70-е годы к хирургическому лечению ишемической болезни сердца с помощью АКШ.
Новый этап в развитии данного направления реваскуляризации миокарда начался в 1981 году работами M. Mirhoseini и M. Cayton [135]. Они предложили высверливать каналы в миокарде с помощью СО2 лазера. Цель этого метода заключалась в создании возможности прямого попадания крови из левого желудочка в миокард. Основой для активного изучения, развития и клинического применения этого метода являлся тот выраженный клинический эффект, который он производил у больных со стенокардией. По данным D. Cooley и соавт. [45] средний функциональный класс стенокардии (CCS) после ТМЛР уменьшился с 3,76 до 2,40 через 3 месяца и далее до 1,50 через 6 месяцев. Причем отмечено, что состояние больных после операции улучшается постепенно в течение 1 года.
Первоначально процедура ТМЛР производилась преимущественно одновременно с АКШ и использованием искусственного кровообращения. С созданием новых высокоэнергетичных 850 и 1000 Вт лазеров появилась возможность пробивать каналы в миокарде в течение одного сердечного сокращения, то есть выполнить данную операцию на бьющемся сердце. Это послужило новым толчком к дальнейшему развитию метода. Число подобных операций в мире неуклонно растет. Если к 1995 году было сделано всего 300 операций ТМЛР в 25 медицинских центрах, то к концу 1998 года с использованием новых высокоэнергетичных СО2 лазеров выполнено около 4 тысяч подобных вмешательств.
Результат операции обычно оценивается по улучшению самочувствия больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению клиники стенокардии и переводу больных в другой функциональный класс. С целью объективизации результатов реваскуляризации миокарда применяют нагрузочные пробы, сцинтиграфию миокарда с 201Tl, ПЭТ.
Как известно, первая операция ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ. Как только была доказана принципиальная возможность выполнения ТМЛР, и по мере того, как были сконструированы соответствующие лазерные установки, позволяющие обезопасить операции, ТМЛР стали применять в качестве изолированных процедур.
Однако, как показала история, необходимость в интегрированных операциях не отпала. Более того, как оказалось, в ряде случаев такая комбинация вмешательств не только желательна, но и обязательна.
Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако, в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально [94, 122, 168]. Как указывают H. Schaff и соавт. [171] наличие нешунтабельных коронарных артерий является наиболее значительным прогностическим признаком отдаленных осложнений и летальности после АКШ.
С другой стороны, с учетом современных представлений о механизмах эффективности ТМЛР, все больше авторов сходится во мнении, что несмотря на то, что у большинства больных с конечной стадией поражения коронарных артерий развиваются коллатерали, для эффективности ТМЛР очень важно, чтобы у больного был сохранен кровоток хотя бы по одной из главных коронарных артерий [131].
В связи с этим вновь стала актуальной проблема сочетанных операций. Тем не менее, до сих пор не выработаны четкие показания к этой операции, нет единого подхода к послеоперационной оценке эффективности данного метода. Многие моменты проведения самой операции не указаны достаточно четко. Так, например, количество перфорационных отверстий по данным разных авторов колеблется от 10 до 50, нет единого мнения в отношении профилактики желудочковых аритмий, которые могут возникнуть во время операции.
Таким образом, операция ТМЛР является достаточно новым и эффективным методом реваскуляризации миокарда, который наряду с АКШ и ТЛБАП играет важную роль в лечении больных ИБС. Вместе с тем как сама методика, так и трактовка результатов требуют дальнейшей разработки.
Все это определило выбор цели нашего исследования:
Цель исследования: изучить непосредственные результаты операции ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации (МИРМ, АКШ) у больных ИБС.
Задачи исследования:
1. Провести анализ осложнений и летальности в ближайшем послеоперационном периоде после сочетанных операций ТМЛР и АКШ; разработать методы профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
2. Выработать показания к сочетанным операциям ТМЛР+АКШ у больных ИБС.
3. Оценить интраоперационное повреждение миокарда при воздействии лазером; определить оптимальное количество перфораций при операциях с ТМЛР.
4. Оценить эффективность сочетанных вмешательств (ТМЛР+АКШ) у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий.
Научная новизна и практическая значимость.
В мировой литературе крайне мало исследований, посвященных показаниям к операциям ТМЛР в сочетании с различными методами прямой реваскуляризации миокарда, отбору больных на эти вмешательства. Специальных исследований по профилактике интра- и послеоперационных осложнений у этой группы больных не проводилось. Не изучено детально безопасное количество перфораций лазером при выполнении различных видов ТМЛР. Также разрознены данные по оценке повреждения миокарда после операций с применением ТМЛР. Изучение всех этих вопросов позволит улучшить результаты хирургического лечения тяжелейшей категории больных ИБС.