КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО
Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней
История болезни
ДИАГНОЗ
Основной: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
Куратор – студент 506 группы
1-го медицинского факультета
Гончаренко В.П.
Дата курации 13.05.2011-17.05.2011
Симферополь
2011
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.
2. Возраст: 2года 11 месяцев, 18.05.08 г\р.
3. Место жительства:
4. Дата госпитализации: 13.05.2004.
6. Диагноз направившего учреждения: Инфекционный мононуклеоз.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.
13 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в инфекционную больницу.
Больная относится к группе риска – в апреле инфекционным мононуклеозом переболел старший брат пациентки (12,5 лет). Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, стоматолога за последнее время не посещала.
Родилась 18.05.08, вторым ребенком по счету.
Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.
Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.
Питаниеразнообразное, калорийное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.
Общий осмотр:
Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.
Температура тела 37,5º С.
Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.
Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.
Лимфатическая система:
Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1-3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы - не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.
Костная система:
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания:
Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.
Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 19, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Высота стояния верхушки спереди. | На 2 см выступают над ключицами. | |
| Высота стояния верхушки сзади. | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. | |
Нижняя граница легких:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Окологрудинная линия | 5 межреберье | -- |
| Среднеключичная линия | 6 ребро | -- |
| Передняя подмышечная линия. | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Средняя подмышечная линия. | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная линия. | 8 межреберье | 9 ребро |
| Лопаточная линия. | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия. | Остистый отросток 11 грудного позвонка. | |
Аускультация легких:
Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Границы относительной тупости сердца верхняя - 3-е межреберье
левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью
правая - по правому краю грудины 4-е межреберье
поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см
ширина сосудистого пучка (в см) 7см
При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.
Артериальное давление 100/70 мм рт ст
Органы пищеварения:
Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.
Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Печень и желчный пузырь:
Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии — 8см.
по передней срединной линии — 9 см.
по левой реберной дуге — 9 см.
Селезенка: умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости -- 6*9 см.
Мочеполовая система:
Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.
Эндокринная система:
При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.
Неврологический статус:
Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.
На основании:
1. Жалоб больной: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
2. Истории настоящего заболевания: считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.
13 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.
- был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средняя форма тяжести.
1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ
2.УЗИ ОБП
3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары).
1. ОАК
Эритроциты 3,97 х 10^12/л
Hb115 г/л
Цв. пок. 0.9
СОЭ 12 мм/ч
Лейкоциты 6,8 х 10^9/л
2.ОАМ
Кол-во 100 мл