Почки и область проекции мочеточников не пальпируются.
При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. Симптом Мейо-Робсона отрицателен.
При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.
Симптом Пастернацкого отрицателен.
7. Нервно - психический статус.
Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Сознание ясное, речь внятная. Легко вступает в контакт. Пациентка ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Патологических симптомов - Бабинского, Россолимо, Кернига, ригидности затылочных мышц - не выявлено.
Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, реагируют на свет.
Locus morbi.
При осмотре в области верхнего наружного квадранта левой ягодичной области определяется отек, припухлость, локальное покраснение, жар. Припухлость заметно возвышается над уровнем кожи.
При поверхностной пальпации в области верхнего квадранта левой ягодичной области определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом напряжена, ломится.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб пациентки на боли в левой ягодичной области в верхнем наружном квадранте, припухлость, уплотнение, данных анамнеза (проявление описанных жалоб после введения в/м магнезии) и объективного исследования (в верхнем наружном квадранте левой ягодичной области определяется уплотнение, болезненность, припухлость) выставляется предварительный диагноз: Постинъекционный абсцесс наружного квадранта левой ягодичной области.
Для установления окончательного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования пациентки.
ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИХ, БИОХИМИЧЕСКИХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
План дополнительного исследования:
1. Общий анализ крови.
Цель назначения - определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия).
Ожидаемый результат - норма.
2. Общий анализ мочи.
Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.
Ожидаемый результат - Возможно, проявления интоксикационного синдрома.
Результаты дополнительных методов исследования
Общий анализ крови:
| Гемоглобин,Г/л | Эритроциты | ЦП | Лейкоциты |
| 146 | 4,3х1012/л | 0,94 | 9,5 х109/л |
| П/Я | С/Я | Лимфоциты | Моноциты |
| 2% | 78% | 14% | 4% |
Заключение: анализ крови без особенностей.
Общий анализ мочи:
Цвет мочи: желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция мочи: Кислая
Удельный вес: 1,015
Белок в моче: не обнаружен
Глюкоза в моче: нет
Микроскопия
Эритроциты: 1-5 в поле зрения
Лейкоциты: 11-13 в поле зрения
Эпителий плоский: следы
Оксалаты: нет
Заключение: анализ мочи в пределах нормы
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Клинический диагноз выставлен на основании:
1. Жалоб пациентки на боль, припухлость, уплотнение в области верхнего наружного квадранта левой ягодицы.
2. Данных анамнеза болезни (появление резкой болезненности, припухлости, уплотнения в наружном квадранте левой ягодичной области в месте введения в/м магнезии).
3. Данных объективного обследования пациентки (Болезненность, уплотнение, припухлость при пальпации в области верхнего наружного квадранта левой ягодичной области).
4. Данных лабораторных методов исследования (Общий анализ крови и мочи в пределах нормы).
Пациентке выставляется клинический диагноз:
· Основной диагноз - Постинъекционный абсцесс наружного квадрата левой ягодичной области.
· Осложнения - Нет.
· Сопутствующие заболевания - Нет.
ЛЕЧЕНИЕ
План лечения:
1. Оперативное вмешательство.
2. Учитывая строгую ограниченность гнойного процесса - местное лечение раневого процесса в зависимости от фазы течения.
1. Оперативное вмешательство
Описание операции:
Пока процесс не зашёл слишком далеко пациентке показано оперативное лечение. Операция заключается во вскрытии абсцесса, санации полости и дренирования, в последующем без наложения швов.
2. Местное лечение.
Местное лечение заключается в наложении повязок с мазью. При этом используется мазь "Левомеколь".
1. Оперативное вмешательство.
Предоперационный эпикриз.
Пациентка Телямник Алла Николаевна, 37лет, госпитализирована в ДКБ 10 мая 2007 года с жалобами на болезненность, припухлость, уплотнение в верхнем наружном квадрате левой ягодичной области. Обострение болевых ощущений испытывает при сидении.
Anamnesis morbi: Появление первых признаков болезненности отмечает на протяжении одиннадцати дней, когда для купирования гипертонического криза бригада скорой помощи сделала инъекцию магнезии. Постепенно появилась припухлость, которая сопровождалась болью. Затем развивалась гематома, уплотнение до 3 см в диаметре, отвердевание. До поступления в клинику лечилась народными методами.
При объективном обследовании: При осмотре в области верхнего наружного квадранта левой ягодичной области определяется отек, припухлость, локальное покраснение, повышение температуры. Припухлость заметно возвышается над уровнем кожи.
При поверхностной пальпации в области верхнего квадранта левой ягодичной области определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильратом напряжена, ломится.
Общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы.
Пациентке показана хирургическая обработка гнойника в условиях местного обезболивания.
Согласие пациентки на проведение операции получено.
Операция
Операция проведена 10 мая 2007 года.
Оценка операционно-анестезиологического риска
1) Оценка общего состояния пациентки:
a) Общее состояние пациентки удовлетворительное - 0,5 баллов.
2) Оценка объёма и характера операции:
a) Операция на поверхности тела - 0,5 баллов.
3) Оценка характера анестезии:
а) Местная анестезия - 0,5 баллов.
Определение степени риска: Iстепень (незначительный риск) - 1,5 баллов.
Обезболивание.
Вид обезболивания. Местная инфильтрационная анестезия - Раствор 0,5 % новокаина, 60 мл.
Показания.
Неотложным показанием является некроз.
Техника операции.
Операционное поле обрабатывается 5 % спиртовым раствором йода и изолируется стерильным операционным бельём.
Произведён линейный разрез. Выделилось небольшое количество мутноватой жидкости. Иссечены некротизированные ткани. Полость обработана 3% раствором перекиси водорода, ввели тампоны, смоченные антисептическим раствором, наложена повязка.
2. Местное лечение
Местное лечение заключается в ведении раны в зависимости от фазы раневого процесса:
- Наложении на рану пропитанной мазью "Левомеколь" стерильной марлевой салфетки.
Мазь "Левомеколь" является средством для лечения ран и язвенных поражений. Для лечения выбрана именно эта мазь, так как обладает такими свойствами:
- Оказывает противовоспалительное и антимикробное действие.
- Обладает широким спектром антимикробного действия в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая стафилококки, синегнойную и кишечную палочки.
- Входящий в состав мази Метилурацил ускоряет заживление ран, оказывает противовоспалительное действие.
- Полиэтиленоксид - водорастворимая основа мази, усиливает и продлевает её антибактериальное действие, обладает выраженным и длительным осмотическим эффектом.
На фоне применения препарата происходит ликвидация перифокального отёка и очищение раны от гноёно-некротического содержимого. Данная мазь сохраняет терапевтическую активность в течение - 20-24 часов.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
11.05.2007г.
Температура вечером 36.80С, утром 36.60С. АД 130\90.
Жалобы: на боль, припухлость, небольшой отёк в верхнем наружном квадрате левой ягодицы.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение - активное. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, одинаковый на левой и правой руках, частота дыхания 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные удовлетворительных характеристик.
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко положителен.
Физиологические отправления в норме.
Раневой процесс находится в первой фазе - гнойно-некротическая фаза.
Рана длиной 3 см, шириной 1 см и глубиной 1,5 см. Края раны ровные. Отделяется небольшое количество мутноватой жидкости. Видны небольшие участки некроза, последние иссечены острым путём. Имеется небольшой отёк окружающих тканей. Перед иссечением некротизированных тканей рана промыта 3% раствором перекиси водорода. Смена повязки, введён в рану тампон с мазью Левомеколь, наложена новая асептическая повязка.
Режим палатный.
Стол №15.
13.05.2007г.
Температура вечером 36.60С, утром 36.60С. АД 120\80.
Жалобы: на боль, при перевязках неприятные ощущения.
Состояние пациентки улучшается.
Самочувствие удовлетворительное. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 14 в 1 (ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, нормальное везикулярное дыхание). Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1 (ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения). При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные; шумов не определяется. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в акте дыхания участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Стул оформлен, не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.