ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основной диагноз: Постинъекционный абсцесс верхнего наружного квадранта левой ягодичной области.
Осложнения: Нет.
Сопутствующие заболевания: Нет.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Дата рождения: 15.03.1970
3. Рост: 1 м 58 см. Вес: 90 кг
4. Пол: Женский.
5. Домашний адрес:
6. Место работы и должность: ДФСК Локомотив, тренер.
7. Семейное положение: Замужем, имеет двоих детей.
8. Кем направлена: Дорожнаяполиклиника.
9. Дата поступления в стационар: 10.05.2007 г.
10. Через какое время после начала заболевания госпитализирована: Через 11 дней.
11. Диагноз направившего учреждения: Постинъекционный абсцесс наружного квадранта левой ягодичной области.
12. Диагноз при поступлении: Постинъекционный абсцесс наружного квадранта левой ягодичной области.
13. Диагноз клинический:
- Основной: Постинъекционный абсцесс наружного квадранта левой ягодичной области.
- Осложнения: Нет.
- Сопутствующие заболевания: Нет.
14. Операция: Хирургическая обработка гнойного очага (10.05.2007 г.)
15. Послеоперационные осложнения: нет.
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на боль, припухлость, уплотнение в области верхнего наружного квадранта левой ягодичной области, общую слабость. Боль имеет очаговый характер, без иррадиации; стойкая, неинтенсивная и ноющего характера; боли присутствуют всё время, усиливаются во время сидения. Имело место повышение температуры до 37,50С.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной в течение последних двух недель. Указанные жалобы возникли после введения магнезии (препарат был введен бригадой скорой помощи по поводу гипертонического криза). Постепенно появилась припухлость, которая сопровождалась болью. Затем развивалась гематома, уплотнение до 3 см в диаметре. До поступления в клинику лечилась народными методами.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1) Социально-бытовой анамнез: Пациентка проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне города Мерефа. Питание пациентки полноценно в качественном и количественном отношении. Одежда пациентки соответственно сезона. Пациентка материально достаточно обеспечена.
2) Профессиональный анамнез: работает тренером в ДФСК Локомотив.
3) Перенесённые заболевания: Болеет 1-2 раза в год ОРВИ, без осложнений. Хронических заболеваний нет. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Перенесла болезнь Боткина в 1974 г.
4) Эпидемиологический анамнез: Гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулёз и сифилис отрицает. За пределы города за последние 6 месяцев не выезжала.
5) Эмоционально-нервно-психический анамнез: Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась.
6) Вредные привычки: пациентка отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.
7) Наследственный анамнез: не отягощён.
8) Аллергический анамнез: к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.
9) Семейный анамнез: замужем, имеет двух детей.
10) Гинекологический анамнез: Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Было две беременности и двое родов. Родились живые доношенные мальчики массой 3200 гр. и 3600 гр.
11) Интоксикации, травмы и операции: отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное на боку, температура тела 36,70С, пульс 75уд. /мин., давление 120/90 мм рт. ст., рост 1 м 58 см, масса тела 90 кг, телосложение гиперстеническое.
Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное. Непроизвольных движений головы (трясение), ритмичных покачиваний, рубцов не обнаружено. Головные боли бывают иногда, головокружения отрицает.
Женственные черты лица. Одутловатости, ассиметрии мышц лица не обнаружено.
Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Отёк век (“мешки" под глазами) не определяется. Форма и равномерность зрачков, реакция зрачков на свет без патологии.
Форма рта правильная. Углы рта симметричны. Окраска губ не изменена. Высыпаний, на губах нет. Слизистая оболочка ротовой полости чистая, розовая. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, без трещин и налёта, сосочки выражены. Кровоточивость дёсен отрицает. Зубы правильной формы, расположения, без патологии. Местных патологических процессов на языке не обнаружено.
Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации яремных вен не определяется. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.
Окраска кожных покровов не изменена. Эластичность кожи сохранена. Кожные покровы чистые, розовые. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Повышенную ломкость ногтей отрицает. Отёки не обнаружены. Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.
ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ
1. Костно-мышечная система: Атрофии мускулатуры нет. Судороги отрицает. Осанка правильная, походка без особенностей. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Дефекты, искривления, выбухания и другие деформации костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей не определяются. Переломы костей пациентка отрицает.
Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Отёчность и гиперемия близлежащих тканей не определяется.
Варикозного расширения вен, отёчности ног не обнаружено. Кожные покровы без изменений. Дрожание конечностей отрицает. Деформации, припухлости, гиперемии в области суставов, рубцов и язв не определяется. Поверхность и состояние ногтей не нарушено. Плоскостопие отрицает. Неравномерных утолщений нет.
2. Сердечно-сосудистая система
Осмотр. Грудная клетка в области сердца не изменена. Выбухание грудной клетки в предсердечной области, деформаций и пульсаций не обнаружено. Отрицательный верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсация не визуализируется. Видимая пульсация крупных артерий, набухание яремных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей отсутствуют.
Пальпация. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется слева в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1х1 см.
Пальпаторно верхушечный толчок нормальной высоты и силы, умеренно резистентный. Симптом "кошачьего мурлыкания" в околосердечной области, феномены систолического, диастолического дрожания, ретростернальная и эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.
Перкуссия.
Перкуторные границы относительной сердечной тупости:
| Правая граница | IV межреберье у правого края грудины |
| Левая граница | V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии |
| Верхняя граница | III межреберье по левой парастернальной линии |
| Поперечник относительной тупости сердца | 12 см |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая граница | IV межреберье у левого края грудины |
| Левая граница | V межреберье 1 см кнутри от левой среднеключичной линии |
| Верхняя граница | IV межреберье по левой парастернальной линии |
Аускультация. При аускультации: деятельность сердца ритмичная, ЧСС 75 уд/мин.
Первый тон на верхушке в проекции митрального клапана (5 межреберье на 0,5-1см кнаружи от левой среднеключичной линии) не изменен, совпадает с пульсом на сонной артерии. Второй тон на основании в точке проекции аортального клапана (2 межреберье справа от грудины) не изменен. Ритм "галопа", ритм "перепела" и маятникообразный ритм не выявлены. Аускультация клапанов легочной артерии (2 межреберье слева от грудины), трехстворчатого клапана (у основания мечевидного отростка грудины), и точки Боткина - Эрба (слева у грудины в месте прикрепления 3-4 ребра) без особенностей. Над сонными и подключичными артериями слабо выслушиваются два тона, шумы не выслушиваются. Над яремными венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шумы не выслушиваются. Систолический шум на верхушке сердца не выслушивается.
3. Исследование сосудов
Осмотр. Лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не увеличены, при пальпации без болезненны. Расширение вен грудной клетки, живота не выявлено. Изменение вен нижних конечностей не выявлено. Пульсация в эпигастрии не определяется.
Пальпация. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках. Частота пульса - 75 уд/мин. Пульс ритмичный, синхронный, не учащенный, нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен. Дефицит пульса не определяется. Артериальная стенка эластичная.
Перкуссия. Ширина сосудистого пучка определена методом тихой перкуссии: на уровне 2 межреберья находится в пределах ширины грудины и составляет 6 см.
Аускультация. Шум волчка, двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на бедренной артерии не определяются. Артериальное давление измерено по методу Короткова.