Диуретики — это лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диурез регулируется как внутри-, так и внепочечными механизмами мочеотделения. В зависимости от точки приложения и механизма действия диуретики делятся на петлевые, тиазидные и калийсберегающие.
В педиатрии в качестве антигипертензивных препаратов назначают ТД в низких дозах.
Основные побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония.
Особые показания: ожирение, систолическая АГ.
Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения [4]. Многочисленными исследованиями показано, что применение малых доз диуретиков так же эффективно, как и больших. В то же время побочные эффекты — такие как гипокалиемия, гиперлипидемия и аритмии, существенно уменьшаются, а нередко и не выявляются. Однако следует подчеркнуть, что при применении малых доз стойкий гипотензивный эффект наступает медленнее — через 4 недели [15].
Имеется опыт использования следующих препаратов: гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид с контролируемым высвобождением.
При неэффективности монотерапии переходят ко второй ступени лечения артериальной гипертонии, при которой используются комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом действия, желательно в малых дозах.
Выбор препаратов второй ступени делают на основании их индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов. Наиболее удачны сочетания ИАПФ с диуретиком, блокатора рецепторов ангиотензина с диуретиком, ИАПФ с АК, АК с диуретиком, бета-АБ с диуретиком.
Лечение гипертонического криза
Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, подъемом САД > 150 мм рт. ст. и/или ДАД > 95 мм рт. ст., резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.
Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства.
Основная цель купирования гипертонического криза — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Для купирования гипертонического криза необходимо создание максимально спокойной обстановки, применение антигипертензивных препаратов, седативная терапия.
Гипотензивные средства для приема внутрь успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда необходимо умеренно быстрое, но не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях и чаще при неосложненном гипертоническом кризе.
Нифедипин под язык применяют при гипертонических кризах, требующих постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 10 мин после приема. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык,— 4–5 часов. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием.
Каптоприл также используют для купирования гипертонического криза. Принимают по 6,5–50 мг внутрь. Действие начинается через 15 мин и продолжается 4–6 часов.
Целью применения бета-АБ при гипертоническом кризе является устранение избыточной симпатикотонии. Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным бета1-АБ. Атенолол применяется в дозе 0,7 мг/кг. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, используется в/в инфузия эсмолола.
Эсмолол — селективный бета1-АБ ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Антигипертензивный эффект препарата связан с отрицательными хроно- и инотропным действиями, снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления. При в/в введении эффект наступает через 5 мин. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500–600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/кг/мин каждые 5–10 мин, до максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата равен 9 мин, в течение 20 мин эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24–48 ч. Побочное действие: гипотония, брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких [4].
Быстрое повышение диастолического давления создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.).
Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие вазодилятаторы — нитропруссид натрия, гидралазин, диуретики — фуросемид.
Нитропруссид натрия обычно вводят больным в условиях палат интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как небольшая передозировка препарата может вызвать коллапс.
Нитропруссид натрия — артериальный и венозный вазодилятатор прямого действия. Используется практически при всех формах гипертонических кризов. Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения.
Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5-процентного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна скорость введения 1–3 мкг/кг/мин, максимальная — 8 мкг/кг/мин.
Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у принимающих другие гипотензивные средства. Наблюдение за больным в ходе инфузии требует особой тщательности, поскольку возможно резкое падение АД.
Фуросемид назначается в дозе 1 мг/кг внутривенно. Доза может быть увеличена до 6–12 мг/кг/сут. Диазоксид, гидралазин, хлорпромазин (Аминазин) и триметафен в настоящее время используются при гипертонических кризах достаточно редко.
Литература
артериальная гипертензия детская терапия
1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей. М.: Медицина, 1987.
2. Леонтьева И В. Артериальная гипертензия у детей и подростков. Лекция. Приложение к Российскому вестнику перинатологии и педиатрии. М., 2000, 61 с.
3. Александров А.А., Розанов В.Б. Эпидемиология и профилактика артериального давления у детей и подростков // Росс. педиатр. журнал. 1998; 2: 16–20.
4. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр). Приложение к журналу кардиоваскулярная терапия и прфилактика. 2009; 4: 32 с.
5. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents // Pediatrics. 2004; 114: 555–76.
6. Nelson W.E., Behrman R.E., Kliegman R.M. et al. Growth and Development. Nelson Textbook of Pediatrics // Eds. Philadelphia. 1996; 50–52.
7. Sharon M. Bartosh, Andrew J. Aronson. Childhood hypertension // Pediatric Cardiology. 1999; 46; 235–252.
8. Flynn J. T. Evaluation and management of hypertension in childhood // Prog Pediatr Cardiol. 2001; 12: 177–188.
9. Laird W.P., Fixler D.E. Left ventricular hypertrophy in adolescents with elevated blood pressure: Assessment by chest roentgenography, electrocardiography and echocardiography //Pediatrics. 1981; 67: 255.
10. Daniels S.R., Lipman M.J., Burke M.J. et al. The prevalence of retinal vascular abnormalities in children and adolescents with essential hypertension // Am J Opthalmol. 1991; 111: 205–208.
11. Belsha C.W., Wells T.G., McNiece K.L. et al. Influence of diurnal blood pressure variations on target organ abnormalities in adolescents with mild essential hypertension//Am J Hypertens.1998; 11: 410–417.
12. Sorof J.M., Alexandrov A.V., Cardwell G. et al. Carotid artery intimal-medial thickness and left ventricular hypertrophy in children with elevated blood pressure // Pediatrics. 2003; 111: 61–66.
13. Sorof J.M., Portman R.J. Ambulatory blood pressure monitoring in the pediatric patient //J Pediatr. 2000; 136: 578–586.
14. Агапитов Л.И. Ранняя диагностика артериальной гипертензии и профилактика гипертонической болезни у детей и подростков на основе суточного мониторирования артериального давления. Автореферат диссертации к.м.н. М., 2000, 20 с.
15. 15. Агапитов Л.И., Леонтьева И.В. Артериальная гипертензия. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. М., 2004; 5: с. 177–201.