История болезни
Диагноз: зубы 52,51,61,62 – maculacariosa (кариес в стадии пятна)
1. Паспортная часть
Ф.И.О.
Пол женский
Адрес
Возраст 2 года 11 месяцев (02. 05. 2008 г.)
Дата обращения в клинику 20. 03. 2011 г.
Диагноз зубы 51,52,61,62 – maculacariosa (кариес в стадии пятна)
2. Жалобы при поступлении
Со слов мамы, жалоб не предъявляет. Явилась с целью санации полости рта.
3. Anamnesis vitae
Антенатальный период:
– протекание беременности матери (первой): без осложнений, наличие перенесенных заболеваний, в т.ч. вирусных инфекций в период беременности (в т.ч. на 3–4 месяце) отрицается. Во время беременности принимала препараты кальция и витамина D3 строго в соответствии с рецептом врача-терапевта. Роды произошли на 39 неделе, протекание родов: длились 4,5 часа, без осложнений. Ребенок закричал сразу. Рост при рождении – 50,4 см, масса тела – 2900 г. Физиологическая желтуха новорожденного. Пупочная ранка зажила на 4 день без осложнений. Выписана из роддома на 6 день.
Неонатальный период:
– перенесенных заболеваний нет, патологии отсутствуют. Развитие проходило в соответствии с возрастом.
Грудной период:
– держать голову начала с 2,5 месяцев, сидеть – с 6 месяцев, стоять – в 8 месяцев, ходить – в 9 месяцев, говорить – с 1 года,
– на естественном вскармливании находилась до 11 месяцев, прикорм с 6 месяцев, после 11 месяцев – питание полноценное, аппетит нормальный,
– от соски отучена с 6 месяцев,
– зубы начали прорезываться в 6 месяцев, прорезывались в соответствии со сроками и последовательно, без осложнений,
– с 2 лет ходит в детский сад.
Преддошкольный период (ясельный возраст):
– перенесенные и сопутствующие заболевания: ветряная оспа (1,5 года), краснуха (2 года 3 месяца), ОРВИ (2 года 8 месяцев). Протекали без осложнений, лечение проходило под контролем врача-педиатора. Из хронических заболеваний: хроническая доброкачественная гипербилирубинемия (синдром Жильбера).
ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис, туберкулез, онкологические заболевания отрицаются.
– прививки: против оспы, дифтерии, кори, переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.
– аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция на клубнику в виде красных высыпаний на коже. Непереносимость лекарственных препаратов отрицается.
– семья: из 5 человек – ребенок, родители, родители матери. В анамнезе семьи наличие таких заболеваний, как: ВИЧ, гепатиты B, C, туберкулез, онкологические заболевания, психические заболевания, алкоголизм – отрицается. Мать – 25 лет, консультант в турфирме; отец – 27 лет, юрист.
– жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
– гигиена полости рта: пациентка пользуется индивидуальными средствами гигиены (детская зубная щетка, зубная паста) – два раза в день, чистка зубов проходит под контролем мамы.
4. Anamnesis morbi
Со слов мамы, зубы не беспокоили пациентку. Пациентка и ее мама ранее по этому поводу к стоматологу не обращались.
5. Состояние больного в настоящее время
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, настроение хорошее. Тип телосложения нормастенический, развитие подкожно-жировой клетчатки равномерное, масса тела – 20 кг, рост – 90 см, температура тела нормальная (36,5С). Цвет кожных покровов телесный, тургор в пределах нормы, нет нарушений целостности. Носовое дыхание не затруднено. Пульс 108 уд/мин.
– со слов мамы, патологий со стороны внутренних органов не обнаружено.
– данные объективного исследования:
- внешний осмотр челюстно-лицевой области: челюстно-лицевая область без видимой патологии (конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена). Кожные покровы в норме, нарушения целостности, патологических высыпаний, отеков нет. Конъюнктива со светло-желтым оттенком, умеренной влажности. Величина ротовой щели в пределах нормы. Состояние красной каймы губ в норме, трещин, эрозий нет. При пальпатороном исследовании ВНЧС патологий не обнаружено, открывание рта свободное, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, подбородочные, щечные) не пальпируются.
- осмотр полости рта:
– преддверие полости рта: слизистая оболочка губ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без нарушений целостности. Слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, состояние выводных протоков околоушных слюнных желез в норме, выделяется нормальное количество прозрачного секрета жидкой консистенции. Образуется слюнная лужица на дне полости рта. Глубина преддверия (расстояние от шеек зубов до переходной складки) нормальная, прикрепление уздечек верхней и нижней губ нормальное (при отведении верхней и нижней губ ишемизации и побледнения участков десны не наблюдается). Состояние десны: бледно-розового цвета, отечности нет, кровоточивость отсутствует. Рельеф десневого края имеет фестончатую выраженность. Зубодесневое соединение не нарушено. Прикус ортогнатический.
– собственно полость рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, целостность не нарушена, состояние зева, небных дужек, миндалин удовлетворительное.
– осмотр языка: розового цвета, налета нет, рельеф представлен 4 видами сосочков, трещин, язв, отечности нет; на боковой поверхности языка отпечатков зубов нет, подвижность языка нормальная (уздечка нормальной длины). При пальпации новообразований не обнаружено. Состояние выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез в норме.
– осмотр зубов: цвет зубов белый с голубоватым оттенком, форма и размер в пределах нормы. Количество зубов – 20. Положение зубов не нарушено, некариозных поражений зубов не выявлено.
Дата обследования: 20. 03. 2011 г.
| C | C | C | C | ||||||
| V | IV | III | II | I | I | II | III | IV | V |
| C | C | C | C | ||||||
| 55 | 54 | 53 | 52 | 51 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
| 85 | 84 | 83 | 82 | 81 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 |
Индексы гигиены:
– индекс Федорова-Володкиной: проводится для оценки качества гигиены полости рта у детей, исследуются вестибулярные поверхности 73, 72, 71, 81, 82, 83 зубов на наличие мягкого зубного налета. Окраска р-ром Шиллера-Писарева, критерии оценки: нет окраски – 1 балл, окрасилась 1/4 часть коронки – 2 балла, окрасилась 1/2 коронки – 3 балла, окрасилась 2/3 коронки – 4 балла, вся коронка – 5 баллов. Формула для расчета индекса: ∑ / 6.
Ф.-В. = (1+1+2+1+2+1)/6 = 1,3 (3) – гигиена хорошая.
· Status localis:
– 51,52,61,62 зубы – на вестибулярных поверхностях обнаружены белые меловидные пятна, без блеска, разной формы; поверхность гладкая и плотная. Зондирование безболезненно. Перкуссия безболезненна. Температурные пробы (холодное, горячее) – реакция на горячее и холодное отсутствует.
6. Дополнительные методы исследования
– проведение ЭОД нерационально в возрасте пациентки,
– показаний к RVG– исследованию нет,
– витальное окрашивание 2% р-ром метиленового синего: деминерализованные участки эмали приобрели цвет красителя.
7. Предварительный диагноз
– зубы 51,52,61,62 – maculacariosa (кариес в стадии пятна),
Дата обследования: 20. 03. 2011 г.
| C | C | C | C | ||||||
| V | IV | III | II | I | I | II | III | IV | V |
| C | C | C | C | ||||||
| 55 | 54 | 53 | 52 | 51 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
| 85 | 84 | 83 | 82 | 81 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 |
– диагноз поставлен на основании: 1) жалоб: со слов мамы, жалоб не предъявляет. Явилась с целью санации полости рта; 2) анамнеза заболевания: со слов мамы, зубы не беспокоили пациентку; 3) объективных данных: на вестибулярных поверхностях 51,52,61,62 зубов обнаружены белые меловидные пятна, без блеска, разной формы; поверхность гладкая и плотная. Зондирование безболезненно, перкуссия безболезненна; 4) дополнительных методов исследования: витальное окрашивание 2% р-ром метиленового синего: деминерализованные участки эмали приобрели цвет красителя.
8. Дифференциальная диагностика
С флюорозом (пятнистая форма) – множественные, как и белые, так и коричневые, не имеющие чётких границ пятна, располагающиеся симметрично на поверхностях всех групп зубов. Пятна не окрашиваются 2% раствором метиленового синего.
– с гипоплазией эмали – белые пятна множественные и располагаются на любом участке коронки симметричных зубов. Пятна не окрашиваются 2% раствором метиленового синего.
9. Окончательный диагноз
Зубы 51,52,61,62 – maculacariosa (кариес в стадии пятна),
Дата обследования: 20. 03. 2011 г.
Диагноз поставлен на основании: 1) жалоб: со слов мамы, жалоб не предъявляет. Явилась с целью санации полости рта.; 2) анамнеза заболевания: со слов мамы, зубы не беспокоили пациентку; 3) объективных данных: на вестибулярных поверхностях 51,52,61,62 зубов обнаружены белые меловидные пятна, без блеска, разной формы; поверхность гладкая и плотная. Зондирование безболезненно, перкуссия безболезненна; 4) дополнительных методов исследования: витальное окрашивание 2% р-ром метиленового синего: деминерализованные участки эмали приобрели цвет красителя.
10. План лечения
Осмотр
– контроль гигиены (индексы гигиены)
– обучение гигиене полости рта, подбор индивидуальных средств гигиены, контролируемая чистка зубов
– лечение 52,51,61,62 зубов по поводу кариеса в стадии пятна методом серебрения.