Таблица 3. Затраты в группе без применения тестирования для наблюдавшихся год и менее года на 1 чел-мес, руб.
| Показатель | Группа 1, наблюдение менее года | Группа 1, наблюдение год |
| Затраты на варфарин на 1 чел-мес, руб. (М±σ) | 142,72±61,2 | 131,36±70,69 |
| Затраты на МНО на 1 чел-мес, руб. (М±σ) | 18,15±21,98 | 7,21±0,62 |
| Затраты на визиты к врачу на 1 чел-мес, руб. (М±σ) | 45,1±74,15 | 6,48±6,5 |
| Общие затраты на 1 чел-мес, руб. (М±σ) | 205,98±61,87 | 145,06±67,4 |
| Общие затраты на 1 чел-мес, руб. (с учётом кровотечений) | 183,6 | 248,11 |
P=0,0001 (P< 0,05 при 5% уровне значимости, различия достоверны)
В ходе последнего исследования мы столкнулись со следующими методическими проблемами:
· Недостаток информации о стоимости лечения больных с некоторыми нозологиями.
· Точки зрения экспертов на лечение пациентов часто несовпадают.
· Экспертам сложно представить «среднего» больного (они считают, что всё индивидуально).
Выводы
1) Среди практикующих медицинских работников и студентов старших курсов медицинских вузов отмечается недостаток необходимой и полной информированности о современных возможностях фармакогенетики и способах ее внедрения в клиническую практику: почти половина медицинских работников (34,6% врачей и организаторов здравоохранения и 55,4% студентов) не знают о существовании фармакогенетического тестирования и не имеют понятия о его стоимости (45,3% врачей и организаторов здравоохранения и 68,7% студентов не ответили на вопрос о стоимости ФГ тестирования),48,6% опрошенных врачей и организаторов и 72,1% студентов «знают» о существовании ложных тестов (несуществующих).
2) Опрос главных клинических фармакологов в 8 субъектах РФ показал низкий уровень доступности фармакогенетического тестирования на их территории. В некоторых из опрошенных субъектов вообще не проводятся фармакогенетические исследования. Если же говорить о проведении теста за счет муниципальных средств, такого нет ни в одном из опрошенных субъектов РФ.Во всех субъектах врачи очень редко или никогда не рекомендуют фармакогенетический тест перед назначением варфарина.
3) Проведенный анализ показал, что в Российской Федерации отмечается недостаток информации о коммерческих лабораториях, проводящих фармакогенетическое тестирование для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину, а в имеющихся лабораториях при оптимальном сроке выполнения теста в 2 – 4 дня, слишком долго осуществляют данную процедуру. Стоимость тестирования широко варьирует даже в лабораториях, расположенных в одном городе и чаще высока (средняя стоимость полного варианта фармакогенетического тестирования 5987 ± 3786 рублей), что делает фармакогенетическое тестирование недоступным для большинства пациентов. Большинство учреждений, способных провести данный вид тестирования, расположены в Центральном федеральном округе, тогда как в других регионах страны это единицы. Не во всех лабораториях даются четкие клинические рекомендации для врача по дозированию варфарина на основе результатов фармакогенетического тестирования.
4) Подбор дозы при назначении лекарственной терапии варфарином, осуществляемый традиционным методом без фармакогенетического тестирования, сопровождается повышением частоты кровотечений, что может сказаться на затратах на ведение больных. Без учета затрат на кровотечения стоимость лекарственного лечения за 1 человеко-месяц, включая необходимый контроль показателей свертываемости крови, без проведения и после проведения фармакогенетического тестирования практически одинакова, однако если учитывать затраты на кровотечения, 1 человеко-месяц в группе проходивших тестирование, значимо дешевле.
Практические рекомендации
Важным представляется повышение компетентности врачей в области фармакогенетики и приобретение навыков практического использования фармакогенетического тестирования, для чего необходимо наладить обучение персонала фармакогенетических лабораторий. Полученные данные указывают на необходимость кафедрам клинической фармакологии медицинских вузов существенной переработки учебных программ как на до-дипломном, так и на послевузовском этапах обучения врачей. Институтам последипломной подготовки врачей необходимо разработать отдельные практические, лабораторные занятия, лекции и прочие формы обучения, посвященные современным возможностям клинической фармакогенетики, позволяющим оптимизировать фармакотерапию пациентов.
Однако даже если сформировать компетенции в области фармакогенетики у специалистов здравоохранения, очевидно, что внедрение клинической фармакогенетики в клиническую практику возможно только при доступности фармакогенетических тестов для врачей и пациентов. Для увеличения эффективности внедрения фармакогенетического тестирования необходимо увеличение количества лабораторий в целом по территории России. Необходимо организовать ряд региональных программ, направленных как на улучшение информированности населения о возможностях данных лабораторий, так и на обучение специалистов соответствующего профиля, для проведения качественных исследований. Своевременное и качественное проведение этих программ позволить повысить спрос на фармакогенетические тесты, тем самым, их цена, несомненно, снизится.
Необходимо повышать уровень осведомленности о тестировании по всей территории РФ. Руководству субъектов РФ необходимо разработать и принять на муниципальном уровне четкие, не содержащие двоякого толкования рекомендации по внедрению и назначению тестирования на своей территории. Так же необходимо оказать содействие, упростив процедуру регистрации таких лабораторий, выделить рекламное пространство и обеспечить эффективную работу.
При поддержке Российской академии медицинских Наук необходимо проведение числа отечественных исследований применения фармакогенетического тестирования для оптимизации дозирования варфарина, с целью подтверждения экономических преимуществ. Экономическая оценка должна учитывать стоимость фармакогенетических тестов, стоимость препаратов, эффективность теста и преимущества тестирования по сравнению с традиционным лечением. Все это должно быть основанием для принятия решений об использовании фармакогенетического тестирования в реальной клинической практике.
Литература
1. Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика. Под ред. В.Г. Кукеса, Н.П. Бочкова. М.: Гэотар-Медиа, 2007, 248с.
2. Anderson JL, Horne BD, Stevens SM, Grove AS, Barton S, Nicholas ZP, et al. Couma-Gen Investigators. Randomized trial of genotype-guided versus standard warfarin dosing in patients initiating oral anticoagulation. Circulation. 2007;116:2563-70.
3. Hillman MA, Wilke RA, Yale SH, Vidaillet HJ, Caldwell MD, Glurich I et al. A prospective, randomized pilot trial of model-based warfarin dose initiation using CYP2C9 genotype and clinical data. Clin Med Res. 2005;3:137-45.
4. Eckman MH, Rosand J, Greenberg SM, Gage BF. Cost-effectiveness of using pharmacogenetic information in warfarin dosing for patients with nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2009 Jan 20;150(2):73-83.
5. McWilliam A, Lutter R, Nardinelli C. Health Care Savings from Personalizing Medicine Using Genetic Testing: The Case of Warfarin. Clin Pharmacol Ther. 2006; 76: 6-23.
6. Sychev D., Antonov I., Ignatev I., Kasakov R., Gerasimova K., Dmitriev V., Kukes V. Advantages of pharmacogenetic approach (polimorphisms of genes CYP2C9 and VKORC1 study) to warfarin dosing, against the standard method for Russian patients with contestant form atrial fibrilation. J Basic and Clinical Pharmacology.- 2009.- v.105.- p. 73-74.
7. You JH, Chan FW, Wong RS, Cheng G. The potential clinical and economic outcomes of pharmacogenetics-oriented management of warfarin therapy - a decision analysis. Thromb Haemost. 2004 Sep;92(3):590-7.
8. Kalow W., Medical practice, race, and drug use. Clin Pharmacol Ther. 2003 Jan;73(1):132-4.
9. Evans WE. Pharmacogenomics: marshalling the human genome to individualise drug therapy.St Jude Children's Research Hospital, Memphis, TN 38101-0318, USA.
10. Lindpaintner K. Pharmacogenetics: ethical problems and solutions. 2004
11. Thorn CF. PharmGKB: the pharmacogenetics and pharmacogenomics knowledge base. UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency., Klein TE, Altman RB. Methods Mol Biol. 2005;311:179-91. Review.
12. Weinshilboum R. Pharmacogenetics: The future is here!Mol Interv. 2003 May;3(3):118-22.
13. McLeod HL.Pharmacogenetic analysis of clinically relevant genetic polymorphisms.Clin Infect Dis. 2005 Nov 15;41 Suppl 7:S449-52. Review.