Определению факторов риска системного кандидоза посвящены многочисленные и достаточно репрезентативные исследования с использованием достоверных методов статистического анализа. Остальные факторы риска представлены в приложении 2.
Особое значение для возникновения патологической колонизацииCandida spp.и развития системного кандидоза у больных имеют4 группы факторов:
1) тяжесть основного заболевания;
2) применение антибиотиков широкого спектра действия;
3) факторы, связанные с многокомпонентным инвазивным мониторингом и методами интенсивного лечения;
4) факторы, обусловленные характером хирургического заболевания и оперативного вмешательства.
Однако следует учитывать, что так называемые агрессивные методы мониторинга и лечения сами по себе не являются независимыми факторами риска развития системного кандидоза, а используются у весьма тяжелой категории больных, у которых причинами развития кандидоза являются другие более значимые этиопатогенетические факторы (кишечная недостаточность с повреждением барьерной функции энтероцитов, интестинальная патологическая колонизация грибами и т.д.).
Для хирургической практики особое значение в качестве причины риска абдоминального кандидоза и кандидемии имеет ряд следующих факторов:
- перфорации ЖКТ(особенно толстой кишки);
- несостоятельность анастомозов пищеварительного тракта;
- послеоперационный перитонит;
- хирургические вмешательства по поводу острого панкреатита;
- различные формы деструктивного панкреатита и инфицированного панкреонекроза;
- состояние после спленэктомии.
Необходимо подчеркнуть важное местоCandida spp.в развитии инфекционных осложнений панкреонекроза. Высеваемость грибов в этих случаях достигает 21%, причем основным путем является транслокация из толстой кишки. При панкреонекрозе интраабдоминальный кандидоз становится фактором необратимости патологического процесса. [10,15]
Увеличение частоты и тяжести системных грибковых заболеваний и осложнений в последние годы связано с влиянием внегоспитальных факторов экологического и социального характера, что создает преморбидный фон, значительно увеличивающий риск развития системного микоза во время пребывания больного в стационаре.
Способствуют патологической колонизацииCandida albicansдлительное пребывание в стационаре, и особенно в ОИТ, наличие эндокринных заболеваний, туберкулеза, антибактериальная терапия и т.д.
В ряде исследований показано, что при нейтропении на фоне гемобластозов, а также при других заболеваниях повышение плотности интестинальной колонизацииCandidaпредшествует возникновению у больных кандидемии. ТранслокацииCandidaиз ЖКТ способствуют многие факторы, лежащие в основе нарушения функции и структуры клеток слизистой оболочки пищеварительной трубки: нутритивные и метаболические расстройства, гипоперфузия в спланхническом бассейне, гипопродукция секреторного иммуноглобулина A. Интестиногенная транслокация грибов в определенной степени объясняет достаточно высокую частоту выделенияCandidaпри инфицированном панкреонекрозе и других гнойно-септических осложнениях деструктивного панкреатита.
Наряду с эндогенной транслокациейCandidaвозможен и экзогенный путь инфицирования грибами. Особенно это касается неCandida albicans, а других видов –C.parapsilosis,C.glabrata,C.crusei,C.lusetaniae. В частности, в ряде исследований установлено, что источником инфицированияCandida crusei,C.lusitanae,C.parapsilosis(не входящие в состав обычного колонизационного спектра в отличие отCandida albicans) могут быть руки персонала ОИТ. Почти у 40% здорового персонала хирургических отделений интенсивной терапии с рук выделяют различные штаммы грибовCandida[17, 7]. Парентеральное питание связано с риском инфицированияCandida parapsilosis. Имеются данные, что именно этот вид кандид обладает особым аффинитетом к глюкозосодержащим растворам и способностью к адгезии на пластиковом материале сосудистых катетеров [1].
Но, до сих пор механизм передачи Candidaspp, не полностью изучен, так как роль окружающей среды в передаче этих инфекций до конца не выяснена.
Большинство инфекций, вызываемых Candida, являются эндогенными, но возможна и передача от человека к человеку, например, молочница новорожденных может вызываться грибами, заселяющими влагалище матери. [11,13]
При эндогенной инфекции, первичными источниками инфекции, вызванной кандидами, у реанимационных больных могут быть различные органы. Наиболее важной тенденцией следует признать возрастание роли мочевыводящих путей и снижение роли других локусов в качестве первичного источника грибковых инфекций. Однако авторы многих публикаций, касающихся нозокомиальных инфекций, совершенно справедливо отмечают, что не всегда выделение кандид в больших концентрациях из мочи является признаком инфекции мочевыводящих путей, чаще это признак их колонизации.
Имеются определенные различия в структуре грибковых инфекций в различных странах. Так, из данных международного исследования следует, что в некоторых странахC.parapsilosisзанимает по частоте встречаемости 2-е место послеC.albicans.,C.parapsilosis считается важным маркером недостаточного контроля инфекций в стационаре, так как этот возбудитель в больницах передается преимущественно через руки персонала. В исследовании в Европе было показано, что 73% кандидемий, связанных с катетеризацией сосудов, было вызваноC. parapsilosis, 8% —C. albicans, а остальные — другими кандидами [4].
ГрибыCandidaразмножаются на любом биологическом субстрате и являются компонентом микробиологического колонизационного спектра ЖКТ, ротоглотки и кожи в норме. Десквамированный плоский эпителий кожи и слизистых оболочек, продукты кожных и слизистых желез являются хорошей питательной средой для жизнедеятельности грибов. В мембране клеткиCandida образуется фосфолипаза, что способствует токсинообразованию, при этом кандидотоксины подавляют активность лизоцима, комплемента, снижают хемотаксис, миграцию и фагоцитарную способность лимфоцитов человека, угнетают защитное действие лимфоцитов, особенно Т-хелперов. Избыточному размножению грибов в местах нормальной их колонизации, главным образом в ЖКТ, способствуют любые факторы, которые угнетают механизмы противоинфекционной защиты человека. В упрощенном виде патогенез инвазивного кандидоза представляется следующим: адгезия грибов и их колонизация на поверхности кожи, слизистых оболочках а инвазия в поверхностные слои покровных тканей с поражением сосудистой стенки а гематогенное распространение микроорганизмов (генерализация инфекционного процесса). [10]
Факторы патогенности остаются малоизученными. У кандид выявлены адгезины (обусловливают адгезию на эпителии), олигосахариды клеточной стенки (ингибируют клеточные иммунные реакции), фосфолипазы и кислые протеазы. Кроме того, кандиды способны маскировать поверхностные структуры, с которыми взаимодействуют компоненты комплемента и опсонины. Определённую предрасполагающую роль играют анатомические (например, стенозы), метаболические (например, сахарный диабет) и иммунные нарушения. Развитию кандидоза способствуют повреждения кожных покровов, повышенное потоотделение, мацерации, обменные и гормональные нарушения (например, сахарный диабет), беременность, а также приём пероральных контрацептивов. Чрезмерный рост кандид провоцируют также дисбактериозы, вызванные неадекватным применением антибиотиков широкого спектра действия или изменениями микробного окружения. Иммунодефициты или приём иммунодепрессантов способны вызывать молниеносные формы либо хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек. [14]
Важным патогенетическим фактором кандид является их способность к адгезии к слизистым и эндотелиальным оболочкам. В фазе покоя кандиды могут проникать во внутренние среды человека, например при травме, и прикрепляться к фосфолипидам. В последующем грибы становятся более вирулентными организмами, экспрессирующими факторы адгезии, которые увеличивают их способность прикрепляться к различным поверхностям, в том числе медицинским полимерам, что играет важную роль в патогенезе инфекций, связанных с катетеризацией сосудов.[13]
Так же, факторами агрессии грибов рода Candidaвыступают эндотоксины и ферменты. Значительную роль в патогенезе кандидоза играют секреция протеолитических ферментов, гемолизинов и дерматонекротическая активность.[13]
Существуют различные формы и клинические проявления кандидоза.
Формы кандидозов:
1. Поверхностный кандидоз - с поражением слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, толстой кишки, влагалища.
2. Поверхностный инвазивный кандидоз– с распространением инфекции за пределы базальной мембраны, но без поражения паренхимы органов.
3. Глубокий кандидоз– поражение паренхимы внутренних органов и нервной системы. При системном, генерализованном кандидозе поражение может захватывать один или несколько органов и систем.[10]
Клинические проявления кандидозов:
1. Бессимптомная форма.
2. Кандидемия.
3. Кандидемия с системной симптоматикой:
■ Поверхностный кандидоз: кандидоз кожи и ее придатков, видимых слизистых оболочек (полости рта, носоглотки, наружных гениталий).
■ Висцеральный кандидоз — поражение внутренних органов, предполагающее инвазивный рост грибов в глубь тканей в участках повышенной колонизации: кандидоз пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кандидозная бронхопневмония, кандидоз мочевого пузыря, кандидозный пиелонефрит.
■Системный кандидоз: поражение одного или нескольких внутренних органов, развившееся в результате гематогенного распространения возбудителя из первичного очага. По существу системный кандидоз является проявлением септического состояния, но, в отличие от развернутой картины сепсиса, при системном кандидозе метастатические очаги во внутренних органах при достаточно зрелой тканевой защите трансформируются в гранулемы, тем самым продлевая бессимптомный период заболевания.