МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ, ФАРМАЦИИ И ФАРМАКОТЕРАПИИ
Заведующая кафедрой: доктор медицинских
наук, профессор
УЧЕБНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА
студентки курса группы
фармацевтического факультета
Руководитель: кандидат мед. наук, асс.
Протокол исследования фармакодинамики лекарственного препарата
Больной: Б. Н.Н.
Возраст: 46 лет
Диагноз: апластическая анемия
Отделение: гематологическое
Дата исследования: 5 сентября 2005 г.
Луганск - 2005
СОДЕРЖАНИЕ
Определение заболевания
Классификация апластических анемий
Этиология апластических анемий
Патогенез заболевания
Клиническая картина апластических анемий
Врожденная парциальная анемия Блекфена — Дайемонда
Приобретенная апластическая анемия (Эрлиха)
Лабораторные данные
Дифференциальй диагноз
Принципы рациональной фармакотерапии
Лечебная программа
Лечение глюкокортикоидами
Лечение анаболическими препаратами
Лечение андрогенами
Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами)
Спленэктомия
Лечение антилимфоцитарным глобулином
Лечение циклоспорином
Пересадка костного мозга
Лечение колониестимулирующими факторами
Трансфузии эритроцитов
Десфералотерапия
Трансфузии тромбоцитов
Лечение иммуноглобулином
Лечение препаратами кобальта
Список литературы
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Апластическая анемия - синдром, характеризующийся снижением продукции в костном мозге всех клеток крови, резким снижением содержания в крови эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцитопения).
Впервые это заболевание было описано Паулем Эрлихом в 1888 году у 21 летней женщины. Термин "апластическая анемия" был предложен Чауфордом в 1904 году.
Апластическая анемия - одно из самых тяжелых расстройств гемопоэза с летальностью превышающей 80%. Длительный период времени апластическая (гипопластическая) анемия рассматривалась как синдром, объединяющий патологические состояния костного мозга протекающие с выраженной гипоплазией кроветворения. В настоящее время заболевание с названием "апластическая анемия" выделяют как самостоятельную нозологическую единицу и четко разграничивают его от синдрома гипоплазии кроветворения, являющегося проявлением ряда известных самостоятельных заболеваний костного мозга.
По современным представлением под апластической анемией понимают заболевание, возникающее в результате повреждения стволовой клетки крови, следствием чего является глубокое угнетению гемопоэза.
Апластическая анемия достаточно редкое заболевание, его частота составляет 5 случаев на 1 млн населения в год. Апластическая анемия встречается чаще у лиц молодого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин.
В некоторых случаях нарушается образование только красных клеток, что проявляется тяжелой анемией при сохранности тромбоцитарного и лейкоцитарного ростков. Этот вид апластической анемии называется парциальной красноклеточной аплазией (ПККА). ПККА характеризуется теми же механизмами развития и лечится по тем же принципам.
КЛАССИФИКАЦИЯ АПЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
По происхождению:
1. Врождённые апластические анемии:
- семейная апластическая анемия (тип Фанкони);
- детская апластическая анемия (тип Даймонд - Блэкфан);
- апластическая анемия, тип Эрлиха.
2. Приобретённые апластические анемии различной этиологии
- лекарственная;
- инфекционная;
- токсическая;
- апластическая анемия, возникшая вследствие облучения.
По течению заболевания:
1. Острая форма;
2. Подострая форма;
3. Хроническая форма.
Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы – это так называемая идгопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.
апластический анемия фармакотерапия лечебный
ЭТИОЛИГИЯ АПЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
Этиология апластических анемий весьма разнообразна. В их развитии играют роль эндогенные, ещё неизвестные причины, так и экзогенные факторы.
Этиологические факторы в развитии апластических анемий.
1.Эндокринные:
гипотиреоз;
гипопитуитаризм (болезнь Фанкони);
доброкачественные опухоли вилочковой железы (лимфоэпителиомы);
2. Генуинные:
апластическая анемия Эрлиха.
3.Остеомиелосклероз.
ЭКЗОГЕННЫЕ.
1. Физические лучевые поражения (рентгеновые лучи, радий, изотопы, атомная энергия);
2. Химические:
- токсические (бензол);
- цитостатические:
хлорэтиламины (эмбихин, допан);
трихлорэтиленмеламины (ТЭМ, ТЭФ, ТиоТЭФ);
колхицин;
тетрахлоруглерод;
антагонисты фолиевой кислоты (аминоптерин);
антипурины (6-меркаптопурин, хлоропурин);
уретан;
миелосан;
3. Токсико – аллергические:
- медикаментозные (пирамидон, атофан, метилтиоурацил, сальварсан, барбитураты, сульфаниламиды, ПАСК, соли золота, гидантоин, бутадион, аминазин, тетрациклин, стрептомицин, декарис, антитиреоидные и антигистаминные препараты);
- антибиотические (хлорамфеникол);
- инфекционные (формы органного туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза, брюшного тифа, сальмонеллеза, тяжелые септические заболевания, вирусный гепатит А и В, цитомегаловирус, вирус герпеса, паравирусы, ВИЧ).
Известны случаи апластической анемии у беременных. В некоторых случаях прерывание беременности позволяет добиться регресса заболевания. Однако, достаточно часто прерывания беременности не в состоянии остановить дальнейшее развитие заболевания.
Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) стволовой клетки, о чем свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга, содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апласткческого процесса и нарушений микроокружения – первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.
ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В основе развития апластической анемии лежит несколько патофизиологических компонентов.
1. Внутренний дефект стволовой клетки крови.
2. Иммунная реакция на гемопоэтическую ткань.
3. Дефект поддерживающей функции микроокружения.
4. Наследственный генетический дефект.
Из этих четырех факторов ведущую роль отводят дефекту стволовой клетки крови. В пользу этого говорит связь апластической анемии с клональными заболеваниями костного мозга, такими как пароксизмальная ночная гемоглобинурия, миелодиспластический синдром и острый нелимфобластный лейкоз. По данным Дж.Марша (1991), примерно у 25% больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией развивается апластическая анемия, а у 5-10% больных апластической анемией на поздних стадиях заболевания развивается пароксизмальная ночная гемоглобинурия. В 4% случаев апластической анемии выявляют приобретенные цитогенетические аномалии, что указывает на клональный характер гемопоэза. У 10% больных апластической анемией с длительностью жизни более 2 лет и получавших в качестве лечения терапию антилимфоцитарным глобулином развивается острый нелимфобластный лейкоз. При длительном периоде течения апластической анемии, равному 8 годам, у 57% больных отмечается развитие пароксизмальной ночной гемоглобинурии, миелодиспластического синдрома или острого нелимфобластного лейкоза. При этом риск развития клональных заболеваний костного мозга выше у больных апластической анемией, получавших терапию глюкокортикоидными гормонами, антилимфоцитарным глобулином или андрогенами.
Обсуждая роль иммунных реакций в патогенезе апластической анемии следует отметить, что апластическая анемия не может расцениваться как классическое аутоиммунное заболевание. При таких заболеваниях, как иммунная тромбоцитопения, иммунная гемолитическая анемия или иммунный агранулоцитоз, иммунная реакция направлена против собственных антигенов гемопоэтических клеток или против фиксированных на цитоплазматической мембране экзогенных антигенов (гаптенов). В рассматриваемых ситуациях иммунная агрессии может быть достаточно эффективно остановлена с помощью иммуносупрессивной терапии, а в случае гапптенового агранулоцитоза она практически всегда разрешается спонтанно после элиминации экзогенного антигена. При апластической анемии реакция иммунной системы направлена, вероятнее всего, против антигена (антигенов) появляющегося на цитоплазматической мембране стволовой клетки крови в результате мутации в ее генетическом аппарате. Такая реакция иммунной системы близка по своей природе, если не тождественна, к реакциям противоопухолевого иммунитета. Однако эта иммунная реакция является, с одной стороны, несостоятельной, поскольку не приводит к полной элиминации дефектной клетки, а, с другой стороны, избыточной, так как блокирует развитие не только дефектной стволовой клетки, но и большинства нормальных стволовых клеток крови. В этой ситуации воздействие иммуносупрессивных агентов может позволить разблокировать как нормальные гемопоэтические предшественники, так и дефектную (мутантную) стволовую клетку. В последнем случае создается условие для развития клонального заболевания костного мозга.