Бетаметазон в концентрации 0, 05% (белодерм®, кутерид, флостерон и другие) открывает список «сильных» стероидов 3 группы, что определяет и сферу его применения. С этого препарата целесообразно начинать лечение тяжелых дерматозов. В ряде случаев, что подтверждается клиническими исследованиями, эффективность препаратов с 0, 05% содержанием бетаметазона может превосходить таковую у топических кортикостероидов 4 группы. Выраженное сосудосуживающее действие бетаметазона уменьшает его всасываемость через кожу, что снижает вероятность развития побочных явлений.
Бетаметазон характеризуется также быстро достигаемым лечебным эффектом. Кроме того, его ценность определяется продолжительным действием (препараты бетаметазона достаточно наносить на пораженную кожу один раз в 12 ч).
При дерматите, осложненном пиодермией, целесообразно назначение мази или крема бетаметазона в сочетании с антибиотиками, например возможно назначение белогента®, кутерида Г, в состав которых входит гентамицин.
Выбор препарата определяется стадией болезни, фазой воспаления и степенью выраженности кожных проявлений.
Коррекция сопутствующих заболеваний
Очень важным этапом лечения больных АД является коррекция сопутствующей патологии и очагов хронической инфекции, которая проводится в соответствии со стандартами МКБ-10. Среди выявленных нарушений ведущее место у больных АД занимают заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности дисбактериоз кишечника. Как известно, нормальная микрофлора кишечника представляет собой защитный барьер слизистой кишки. Наиболее важным компонентом кишечной микрофлоры являются лактобациллы GG, поскольку они обеспечивают местный антиген-специфический иммунный ответ за счет секреторного IgA, предотвращают нарушение всасывания, а также осуществляют контроль за абсорбцией антигенов [8]. Разными авторами было показано, что наиболее эффективными являются пробиотики, в состав которых входят лактобактерии [8, 9]. В случае паразитарной инвазии необходимо предварительно провести специфическое лечение. Учитывая высокий процент лекарственной непереносимости и возможное отрицательное влияние антибиотиков на кожные проявления у больных АД, назначать антибактериальную терапию следует с большой осторожностью и только в случае крайней необходимости.
Коррекция иммунологических нарушений, сопровождающих АД
Как известно, в основе АД лежат иммунологические механизмы, определяющие дисбаланс клеток Th1 и Th2 и гиперпродукцию IgE. Этот факт обосновывает необходимость проведения различных видов иммунокоррекции, направленной на регуляцию иммунной системы. Прежде всего это элиминация причинных аллергенов, которую можно рассматривать как первый этап иммуномодулирующей терапии, влияющей на изменение цитокинового профиля с Th2 на Th1. К методам иммунокоррекции относятся плазмаферез, аллергенспецифическая иммунотерапия, применение собственно иммунокорригирующих препаратов, а также иммунодепрессантов.
Плазмаферез (ПФ). Имеется достаточно свидетельств эффективности ПФ при различных аллергодерматозах, в частности при АД [6, 10]. ПФ направлен на выведение различных патологических продуктов, возникающих в организме в результате сложных иммунопатологических процессов, лежащих в основе аллергического воспаления тканей: антигенов, антител, иммунных комплексов, медиаторов аллергического воспаления, белков острой фазы и т. д. ПФ можно проводить прерывистым «мешочным» методом или на аппаратах — фракционаторах крови. Замещение производится физиологическим раствором, при необходимости — белковыми растворами или человеческим иммуноглобулином (ЧИГ), что предпочтительнее, т. к. показано, что само по себе применение иммуноглобулина внутривенно оказывает выраженный клинический эффект на течение АД, так же как и БА, в особенности стероидозависимых форм. Возможно, эффект объясняется модулирующим действием ЧИГ на IgE-опосредованный ответ за счет ингибирующего действия на дифференцировку В-клеток. Кроме того, аллергенспецифические IgG-антитела, присутствующие в препарате, обладают антигенсвязывающей активностью.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обеспечивающего длительный профилактический эффект после завершения лечебных курсов [12]. Хорошо изучена и доказана эффективность АСИТ при респираторных проявлениях аллергии — аллергическом риноконъюнктивите, бронхиальной астме. Вследствие АСИТ формируется снижение тканевой чувствительности к аллергену, возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, происходит угнетение признаков аллергического воспаления.
Иммунотропные препараты. В литературе имеется достаточно информации о применении иммуномодулирующих препаратов. Поводом к их назначению у больных АД является часто рецидивирующая пиодермия и наличие очагов хронической инфекции, торпидных к традиционной терапии. Описан положительный опыт использования различных иммунотропных средств. Однако зачастую сведения об их эффективности основаны на субъективных впечатлениях врачей-исследователей, т. к. лишь единичные препараты испытывались по всем правилам доказательной медицины. Строго контролируемые испытания иммуномодуляторов при АД проводились лишь по отношению к отдельным препаратам. Имеется несколько «слепых», плацебо-контролируемых исследований, в ходе которых испытывалось действие тимопентина. Тимопентин в дозе 50 мг один раз в сутки в течение 6 недель или три раза в неделю в течение 12 недель признан безвредным и терапевтически эффективным средством для угнетения зуда и эритемы у больных АД [15]. Имеются сведения о том, что подкожное введение рекомбинантного g-интерферона снимает остроту клинических проявлений АД и уменьшает эозинофилию в периферической крови [16]. У отдельных пациентов улучшение состояния наблюдалось в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. Терапевтическая эффективность рекомбинантного a-интерферона выявлялась в ходе небольших неконтролируемых испытаний, в результате которых получены противоречивые данные: некоторое улучшение клинического состояния чередовалось c отсутствием положительного терапевтического действия.
Имеются сведения о положительном терапевтическом эффекте приема внутрь циклоспорина А при острых проявлениях АД. Эта информация подтверждена в ходе открытых испытаний, а также восьминедельного, двойного «слепого», плацебо-контролируемого, перекрестного исследования. Поскольку системное применение циклоспорина А сопровождается хорошо известными нежелательными побочными действиями, были предприняты попытки его местного применения. Однако местное применение циклоспорина А, по-видимому, не оказывает существенного лечебного воздействия при АД: в результате трехнедельного «слепого» исследования эффективности 10%-ного геля и 10%-ной мази циклоспорина А не выявлено существенного улучшения состояния больных АД.
Имеются одиночные сведения об испытании макролидных иммуносупрессантов — препаратов нового класса с макролидоподобной структурой, обладающих значительной иммуносупрессивной активностью. К этой группе препаратов относится такролимус, или FR506, изначально зарегистрированный с целью подавления реакции «трансплантат против хозяина». Однако в ходе исследований была показана его значительная иммуносупрессивная активность и при других заболеваниях. К этой же группе препаратов относится Ascomycin derivative SDZ ASM 981. Благодаря химической структуре этих препаратов их можно применять местно при АД. Эти препараты являются ингибиторами 4-фосфодиэстеразы; по силе действия они сравнимы с ГКС, но не обладают побочными эффектами, характерными для ГКС. Показано, что применение такролимуса в виде мази уже через три дня лечения приводит к уменьшению зуда. При этом на 3-7-й день лечения в биоптатах уменьшается число Т-клеточных и эозинофильных инфильтратов. Использование препарата в течение 21 дня не сопровождалось заметными признаками системного действия. Другой ингибитор 4-фосфодиэстеразы — Rolipram способен ингибировать генерацию CLA CD3+ клеток, индуцируемых стафилококковым энтеротоксином В путем подавления продукции ИЛ12, что может обеспечить терапевтический эффект в случаях тяжелого АД. Мы проводили иммунокорригирующую терапию больных АД различными препаратами, которые применялись или в качестве монотерапии, или в комплексе с базисной терапией, ПФ или АСИТ в зависимости от показаний. Больным с часто рецидивирующей пиодермией с хорошими результатами назначали полиоксидоний диуцифон — почти у всех пациентов наступила стойкая клиническая ремиссия пиодермии и других очагов хронической инфекции.
Применяя все вышеописанные терапевтические приемы у этой группы больных, нельзя забывать о систематическом правильном уходе за кожей. Наружная терапия является важным звеном в комплексной программе лечения аллергодерматозов. Ее назначение должно быть строго индивидуальным, соответствовать патофизиологической специфике и стадии кожного процесса. С помощью местного лечения достигается ряд клинико-патофизиологических эффектов:
противовоспалительный, антиаллергический;
элиминация биологически активных веществ и деструктивных субстанций;
устранение бактериальной и микотической инфекции;