Е. С. Феденко, Доктор медицинских наук
В развитых странах 15–35% населения страдает аллергическими болезнями [1], что представляет большую социальную и экономическую проблему. Неуклонный рост заболеваемости аллергией связан со многими факторами: экологическим неблагополучием, социальными и семейными стрессами, неблагоприятными условиями жизни, неправильным питанием, распространением вредных привычек и т. д. Среди большого разнообразия аллергических заболеваний атопический дерматит (АД) занимает второе место после бронхиальной астмы и аллергического ринита.
АД — поверхностное аллергическое воспаление кожи, представленное сухостью, шелушением, наличием папулезных высыпаний, лихенизацией, инфильтрацией, сопровождающееся выраженным кожным зудом. АД характеризуется клиническим полиморфизмом, стадийным течением и развитием сопутствующих патологических изменений во многих системах организма [2]. Степень тяжести АД определяется распространенностью кожного процесса, локализацией, наличием вторичной кожной инфекции и респираторных проявлений атопии. Характерной чертой АД является гипериммуноглобулинемия IgE и множественная сенсибилизация к атопическим аллергенам (бытовым, эпидермальным, пыльцевым, грибковым, пищевым). В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости АД. С увеличением числа факторов риска стали появляться более тяжелые формы АД, часто приводящие к инвалидности. Достаточно рассмотреть данные официальной статистики, чтобы оценить всю важность проблемы АД: сегодня, по данным различных авторов, 15–24% населения, а в некоторых регионах — 51% страдают АД. Как известно, в основе АД, как и других атопических заболеваний, лежат наследственная предрасположенность и IgE-зависимый механизм развития [3, 4]. Аллергия часто проявляется уже в самом раннем возрасте: примерно 25-30% детей к 11 годам приобретают какое-либо аллергическое заболевание, 5–15% из них страдают бронхиальной астмой, 15% — АД. Риск заболеть аллергическим заболеванием в семьях, где оба родителя страдают аллергией, составляет 60%. Если болен один родитель, в особенности мать, риск составляет 40% [5]. Сочетание АД и респираторной аллергии в литературе описано как «дерматореспираторный синдром» у детей, «атопическая триада» и «тяжелый атопический синдром» у взрослых [2, 6, 7].
Таким образом, АД представляет собой многофакторное заболевание, в своей которого лежат генетическая предрасположенность к аллергии и сложные иммунные механизмы развития аллергического воспаления в органе-мишени — коже, часто затрагивающего также и слизистую респираторного тракта. Правильное понимание патологических механизмов, лежащих в основе развития АД, позволяет адекватно оценить, какой объем терапевтической помощи необходим в каждом конкретном случае, и тем самым избежать возможных клинических ошибок.
Изучив современные подходы к терапии АД, а также использовав собственный опыт, полученный в процессе многолетнего наблюдения за больными атопическим дерматитом, мы выработали и предложили единый алгоритм лечения АД, основанный на поэтапном использовании следующих основных принципов.
Первичная профилактика сенсибилизации пациентов (элиминационные режимы).
Купирование обострения заболевания.
Контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия).
Коррекция сопутствующих заболеваний.
Коррекция иммунологических нарушений, сопровождающих АД.
Первичная профилактика сенсибилизации пациентов
Лечение АД следует начинать с элиминации причинных аллергенов, что подразумевает соблюдение элиминационных диет и охранительных режимов. Диетотерапия, основанная на исключении из питания больного продуктов, к которым у него выявлена непереносимость, а также продуктов-гистаминолибераторов, лежит в основе этиопатогенетического лечения больных АД. Доказано, что даже генетически детерминированные аллергические проявления можно предотвратить с помощью элиминационных мероприятий, исключающих контакт с причинно значимыми аллергенами. Помимо элиминационных диет первостепенное значение имеют и элиминационные охранительные режимы, заключающиеся в проведении санитарно-гигиенических мероприятий по месту жительства, месту работы и т. д. Например, больному с сенсибилизацией к домашней пыли и клещам Dermatophagoides pteronissinus, farinae необходимо заменить перьевые подушки и одеяла на синтепоновые, или использовать противоклещевое белье, либо обрабатывать постельные принадлежности акарицидными средствами, а также убрать ковры, производить ежедневную влажную уборку помещений и т. д.
Купирование обострения заболевания
Больные с выраженным обострением кожного процесса, протекающим с явлениями экзематизации, с гипертермией, лимфоаденопатией, симптомами общей интоксикации, в особенности при присоединении вторичной инфекции, подлежат госпитализации. В таких случаях необходимо проводить дезинтоксикационную терапию, направленную на купирование острого состояния. С этой целью производится парентеральное (в/в капельное) введение гемодеза, антигистаминных препаратов первого поколения: например, супрастина в дозе 1-2 мл на физиологическом растворе, а также системных глюкокортикостероидов (целестон, дексаметазон) в разовой дозе от 4 до 12 мг в зависимости от состояния больного. На этом этапе лечение проводится в течение 3–7, в отдельных случаях — 10 дней, что зависит от степени выраженности кожного процесса и от эффективности проводимой терапии. Максимальная курсовая доза системных ГКС не должна превышать 64 мг в пересчете на дексаметазон. При обострении пиодермии показана местная и системная антибактериальная терапия, которую следует проводить на фоне в/в дезинтоксикационной терапии с целью предотвращения возможного обострения кожного процесса на введение антибиотиков. Системный антибиотик выбирается с учетом фармакологического анамнеза и бактериограммы, предпочтение отдается макролидам. Длительность антибактериальной терапии не превышает 7–10 дней. В случаях тяжелого обострения процесса больным показан лечебный плазмаферез. При обострении симптомов бронхиальной астмы подбирается адекватная базисная терапия.
Базисная терапия
После купирования обострения кожного процесса больному подбирается индивидуальная базисная терапия, которая заключается в назначении антагонистов Н1-рецепторов — антигистаминных препаратов; препаратов, обладающих помимо антигистаминного действия способностью тормозить активацию клеток-мишеней аллергии, — мембраностабилизирующих препаратов; топических стероидов, способных подавлять активность аллергического процесса непосредственно в коже.
Антигистаминные препараты. Применение антагонистов Н1-рецепторов в качестве базисных препаратов для лечения АД обосновано важнейшей ролью гистамина в механизме кожного зуда при АД. Исторически сложилось так, что одним из первых эффективных антигистаминных препаратов, применяемых для лечения различных аллергических заболеваний, был хлоропирамин (супрастин) — препарат первого поколения, относящийся к группе этилендиаминов и характеризующийся Н1-антагонистическим действием, умеренными спазмолитическим и периферическим антихолинергическим эффектами. Супрастин в нашей стране применяется в течение нескольких десятилетий, за это время накоплен богатый опыт его использования, изучены особенности его фармакологического действия при аллергических заболеваниях у детей и взрослых. Наличие седативного эффекта делает его незаменимым в некоторых клинических ситуациях, например при АД, сопровождающейся изнурительным кожным зудом, усиливающимся в ночное время и вызывающем существенные нарушения сна. Существование инъекционной формы супрастина позволяет включать его в дезинтоксикационные схемы у больных тяжелыми формами АД.
Если в период обострения АД препаратами выбора являются антигистаминные препараты первого поколения (супрастин), то в подострый период лучше назначать удобные в применении, не оказывающие седативного действия антигистаминные средства последнего поколения, к которым относятся лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек, цетрин), фексофенадин (телфаст), фенистил и др. в обычных терапевтических дозах. Однако несмотря на купирование обострения, у многих больных сохраняется ночной кожный зуд, влияющий на качество сна. В таких случаях целесообразно дополнительно на ночь назначать таблетированные формы антигистаминных препаратов первого поколения: например, супрастин, обладающий относительно кратковременным действием, что позволяет комбинировать его с другими Н1-антагонистами, в том числе и с препаратами последнего поколения. Это дает возможность не только усилить антигистаминный эффект, но и обеспечить седативное действие, что особенно важно для больных с выраженным обострением заболевания. Антигистаминные препараты назначают курсами на 10 дней с последующей сменой препарата; исключение составляют лекарственные средства, не вызывающие тахифилаксию (лоратадин, фексофенадин и др.).
Мембраностабилизирующие препараты. К препаратам этой группы, применяемым для лечения АД, относят кетотифен (задитен) и препарат кромоглициевой кислоты — налкром, обладающие сходным механизмом действия: они стабилизируют мембраны тучных клеток и тормозят поступление ионов кальция в клетки, вследствие чего блокируется развитие аллергической реакции, обусловленной взаимодействием антитела с антигеном. Мембраностабилизирующие препараты назначаются как в комплексе с основными методами лечения, так и с целью профилактического лечения в реабилитационный период на длительный срок: налкром — на 1-2 месяца, кетотифен — от 3 месяцев до нескольких лет.
Топические глюкокортикостероиды — ГКС. Топические ГКС действуют как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического воспаления. Механизм противовоспалительного действия этих препаратов заключается в блокаде фосфолипазы А2, вследствие чего происходит снижение продукции лейкотриенов, выраженный и длительный ангиоспазм, торможение синтеза глюкозамингликанов, коллагена и эластина, повышение связывания гистамина и других медиаторов, снижение выброса лизосомальных ферментов, уменьшение в эпидермисе клеток Лангерганса, тучных клеток и т. д. В соответствии с Европейской классификацией активности топические ГКС по силе действия подразделяются на четыре класса: слабые, средние, сильные и очень сильные.