Длительное течение хронической лучевой болезни приводит, как правило, к картине, сходной с пародонтозом - так называемому лучевому пародонтиту.
Лечение. При лучевых поражениях проводится как общая, так и местная терапия. Объем лечебных мероприятий различается в зависимости от степени и стадии болезни, преимущественной локализации поражений, состояния различных органов и систем. Общее лечение включает применение средств, замедляющих радиохимические реакции (цистамин, цистеин, меркамин и др., которые должны быть введены до облучения), понижающих радиочувствительность организма, использование эндокринных препаратов (кортикостероидные препараты), антигистаминных средств (димедрол, дипразин и др.), антибактериальных препаратов (антибиотики широкого спектра действия). Применяют также вещества, восстанавливающие функции системы крови (витамины В6 и В12, фолиевая кислота, камполон, натрия нуклеинат, пентоксил, коамид), предупреждающие явления геморрагического диатеза (рутин, викасол, глюконат кальция), поливитамины, производят гемотрансфузии.
Местное лечение см. ниже.
Изменения в полости рта при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области. При лечении новообразований челюстнолицевой области используют методы лучевой терапии: дистанционный, короткофокусный и внутритканевый. В сферу облучения при этом, помимо пораженных тканей, попадают и нормальные, в том числе слизистая оболочка рта. Степень выраженности ее реакции на облучение варьирует в широких пределах и зависит от мощности дозы, разовой и суммарной поглощенной дозы излучения, продолжительности облучения, биологических особенностей организма, а также состояния полости рта до облучения.
Клинически реакция слизистой оболочки на облучение развивается постепенно - от гиперемии и отечности до появления эрозии.
Эта реакция имеет свои особенности на различных участках слизистой оболочки. Первые клинические признаки на слизистой оболочке, не имеющей ороговевшего слоя в эпителии (щеки, дно полости рта, мягкое небо), проявляются легкой гиперемией и отечностью, которые постепенно увеличиваются по мере повышения поглощенной дозы. Затем слизистая оболочка мутнеет, теряет блеск, уплотняется, появляется складчатость, при поскабливании поверхностный слой не снимается. Это происходит вследствие усиленного ороговения эпителия. Некоторые пораженные участки напоминают лейкоплакию или красный плоский лишай. Если доза излучения увеличивается, то ороговевший эпителий сначала в некоторых участках отторгается, десквамируется, появляются эрозии, покрытые клейким некротическим налетом (очаговый пленчатый радиомукозит), затем отторгается эпителий на обширных участках, эрозии сливаются и очаговый радиомукозит трансформируется в сливной пленчатый радиомукозит. Слизистая-оболочка мягкого неба обладает высокой радиочувствительностью, стадия ороговения при его облучении отсутствует, реакция развивается быстрее. В участках слизистой оболочки, которые в норме подвергаются ороговению, лучевая реакция протекает более благоприятно и приводит только к очаговой десквамации эпителия или одиночным эрозиям.
Течение патологических процессов в слизистой оболочке рта осложняется поражением слюнных желез (при дистанционных способах облучения). Вначале может быть повышенное слюноотделение (3-5 дней), которое быстро сменяется сухостью полости рта вплоть до полной ксеростомии, не поддающейся стимуляционной терапии.
Следствием гибели вкусовых луковиц языка является нарушение вкуса. Вначале ощущения в языке могут проявляться как глоссалгия, затем появляется извращение вкуса, в дальнейшем потеря его.
Лучевые изменения в полости рта в значительной мере обратимы. После прекращения облучения или во время перерыва в лечении слизистая оболочка довольно быстро возвращается к относительной норме. Этот период длится 2-3 недель. При большой величине поглощенной дозы (более 5000-6000 рад) могут возникнуть необратимые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке (отек, гиперемия, телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы).
Лучевой терапии должна предшествовать санация полости рта, так как реакция слизистой оболочки на лучевое воздействие протекает более тяжело в несанированной полости рта. Вследствие трофических нарушений реактивность слизистой оболочки к механической травме и инфекции резко снижается. Отечная слизистая оболочка с неполноценным эпителиальным покровом легко травмируется острыми краями зубов и протезов, что может привести к появлению резко болезненных, длительно не заживающих язв.
Подготовка полости рта к лучевой терапии необходима для смягчения лучевой реакции во время лечения и для профилактики ее осложнений. Лечебные мероприятия в полости рта рекомендуют проводить в такой последовательности: 1) удаление под анестезией всех корней и зубов с периодонтитом, а также резко подвижных зубов не позднее чем за 3-5 дней до начала лучевой терапии. Удаление должно быть малотравматичным, рану после него зашивают для более быстрого заживления; 2) удаление над- и поддесневого зубного камня, кюретаж пародонтальных карманов; 3) лечение кариозных зубов, снятие маталлических протезов и пломб из амальгамы для устранения вторичного излучения. Этой цели можно достичь путем наложения на зубные ряды во время облучения резиновых или пластмассовых капп толщиной 2-3 мм (длина пробега электронов при вторичном излучении в момент проведения лучевой терапии не превышает 1-2 мм). Вместо капп можно использовать марлевые или ватные тампоны, смоченные вазелиновым маслом или новокаином. Травматические поражения слизистой оболочки рта
Перед облучением для уменьшения реакции со стороны слизистой оболочки рекомендуются частые орошения полости рта раствором адреналина в изотоническом растворе хлорида натрия (2:100) или введение адреналина под кожу, обработка слизистой оболочки преднизолоном.
В процессе лучевой терапии запрещаются курение, прием алкоголя, раздражающей пищи, ношение съемных зубных протезов. Пища должна быть размельченной, нераздражающей, высококалорийной и витаминизированной. Больным не следует пользоваться зубной щеткой. При начальных проявлениях лучевой реакции рекомендуется полоскать рот теплой кипяченой водой, раствором перманганата калия (1:5000). Полость рта, особенно зубы и десневые сосочки, обрабатывают 4-5 раз в день тампонами, смоченными слабыми растворами антисептиков (2% раствор перекиси водорода, растворы фурацилина 1:5000, этакридина 1:1000, 2% раствор борной кислоты).
В разгар лучевой реакции полость рта и зубодесневые карманы из шприца промывают растворами слабых антисептиков, слизистую оболочку смазывают 1% цитралем на персиковом или другом растительном масле или маслами (облепиховое, подсолнечное и др.). Для местного обезболивания применяют 1-2% растворы тримекаина или новокаина, 0,5-1% раствор дикаина, 10% анестезин на масле.
Оперативное вмешательство, в том числе удаление зубов, кюретаж патологических зубодесневых карманов в это время противопоказаны. Следует воздержаться от них в течение нескольких месяцев или лет. Относительная нормализация слизистой оболочки происходит через 1-2,5 мес.
Лечение. При лучевых язвах, помимо общего (витаминотерапия), необходимо местное лечение. Производится тщательная антисептическая обработка полости рта и лучевой язвы ежедневно под анестезией. Некротизированные ткани удаляют механически с помощью водных или масляных растворов протеолитических ферментов. С определенным успехом в течение длительного срока (до l,5-2 мес) применяют на язву аппликации мазей (прополиса), паст (хвойно-каротиновая), растворы витамина B12, галаскорбина, облепихового масла.
Хирургический метод лечения предусматривает иссечение лучевой язвы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой. Этот метод может оказаться эффективным, если облучение было локальным и не распространилось на окружающие здоровые ткани (короткофокусная рентгенотерапия, внутритканевая гамма-терапия). При дистанционных методах лучевой терапии эффективность хирургического лечения будет меньше.
Необходимо обращать внимание на осложнения в виде лучевого поражения зубов и лучевого остеомиелита.
Сбор анамнеза (от гр. anamnesis — припоминаю, воспоминание) является первым этапом обследования пациента, которому предлагают по памяти воспроизвести историю болезни.
Опрос больного складывается из следующих последовательно изложенных разделов:
1) жалобы и субъективное состояние больного;
2) история данного заболевания;
3) история жизни больного.
Круг вопросов, которые задает пациенту врач, зависит от характера заболевания. В одних случаях анамнез краток и врачу нет необходимости вдаваться в историю жизни, в других — анамнез следует собрать подробно, особенно в той его части, которая представляет наибольший интерес для постановки диагноза.
Например, при обращении больного по поводу травматического Дефекта резца анамнез будет кратким, ибо этиология поражения известна и все, что требуется для ортопедического лечения, может быть выяснено при осмотре. Другое дело, когда больной обращается с жалобами на чувство жжения, появившееся в слизистой оболочке, под протезом. Здесь анамнез, как и все обследование, будет подробным. Необходимо исследовать не только органы полости рта, но и иные системы органов с привлечением к этому врачей другой специальности.
Часто пациенты предъявляют жалобы, которые им кажутся главными, а с точки зрения врача являются второстепенными. Например, пациент обращает внимание на некрасивое положение переднего зуба, не замечая при этом аномалии зубных рядов в виде их сужения. Врач же должен выявить как второстепенные, так и главные причины заболевания, сосредоточив внимание на последних. Особое внимание уделяется жалобам на боль. Здесь необходимо выяснить степень выраженности, характер, периодичность, локализацию боли.