Компоненты и этапы общей анестезии
Данное название не передает сущность этого метода анестезии, но оно широко применяется
среди медиков в разговорной речи. Если быть точным, правильно называть не ЭТН, а комбинированная
(многокомпонентная ) общая анестезия с миорелаксацией.
Этот вид анестезии развивался медленно, исподволь и только к
50-м гг. 20 века этот вид анестезии стал ведущим.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОГО НАРКОЗА
· · Парацельс (1493-1541) впервые ввел трубку в трахею погибающему человеку и с помощью кожаных мехов расправил легкие и спас человека.
· · Андре Везалий (1514-1564) в эксперименте доказал преимущества эндотрахеального наркоза, используя введение трубки в трахею животным со вскрытой плевральной полостью
· · В 1788 английский хирург Кельн изобрел специальную трубку, которую применял при спасении утопленников на Темзе. Ему удалось спасти несколько утопленников, которые погибали от дыхательной недостаточности.
· · В 1871 году немецкий хирург Тренделенбург изобрел трубку с манжеткой, т.е. сделал дыхательные пути герметичными, что предотвращает грозное осложнение наркоза – аспирацию (попадание желудочного содержимого в легкие).
Современное развитие эндотрахеальный наркоз получил тогда, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты. Т.к. только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия. Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х годах, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и др. Эндотрахеальный наркоз помогает бороться с острой сердечной и дыхательной недостаточностью, поскольку даже удовлетворительное выведение углекислоты и введение кислорода позволяет избавиться от гипоксии.
Преимущества ЭТН.
1. Точное дозирование препаратов для наркоза. Дозировка зависит, прежде всего, от испарителя, но при дыхании через маску, из–за неполной герметичности , часть наркотического вещества удаляется в атмосферу.
2. Возможность в короткое время менять минутный объем вентиляции и газовый состав крови. (насыщение кислородом и углекислым газом) Можно не бояться остановки дыхания, вводить препаратов столько, сколько нужно для хорошего обезболивания.
3. Обеспечивает хорошую проходимость дыхательных путей в течение всей анестезии. (нет западения языка)
4. Обеспечение герметичности дыхательных путей, при которой невозможна аспирация. Даже если содержимое желудка попадет в ротовую полость, оно никогда не попадет в легкие.
5. Возможность санации трахеобронхиального дерева (удаление мокроты во время операции).
6. Безопасные операции на грудной клетке (при вскрытии плевральной полости на фоне ИВЛ не происходит спадение легких)
Перечислим основные компоненты анестезии:
1.Выключение сознания.
2.Обезболивание (анальгезия).
3.Миорелаксация.
4.Нейровегетативная стабилизация.
5.Инфузионная терапия.
Дополнительные компоненты анестезии: парентеральное питание, поддержание нормальной температуры тела, искусственные гипотония и гипотермия ,искусственное кровообращение, применяются только при длительных, узкоспециализированных операциях, поэтому их касаться не будем.
1.Выключение сознания.
Состояние сна пациента можно достигнуть любыми препаратами для наркоза: как ингаляционными, так и внутривенными. (см. раздел Масочный наркоз и Внутривенный наркоз)
2.Анальгезия.
Основной препарат на данный момент –опиоид короткого действия фентанил.
Белый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде. Легко растворим в спирте.
Фентанил является синтетическим аналгетиком, производным фенилпиперидина. По химической структуре частично сходен с промедолом. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) аналгезирующее действие.
После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1 - 3 мин и продолжается 15 - 30 мин. После внутримышечного введения максимальный эффект наступает через 3 - 10 мин.
Вводят препарат медленно – внутривенно из расчета 1 мл 0,005 % раствора на каждые 5 кг массы тела больного. Для поддержания аналгезии вводят при необходимости через каждые 10 - 30 мин дополнительно по 1-3 мл 0,005 % раствора фентанила.
При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона.
Могут наблюдаться бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином (0,5 - 1 мл 0,1 % раствора).
Применение фентанила противопоказано при операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при других акушерских операциях (в связи с повышенной чувствительностью к угнетающему действию фентанила дыхательного центра новорожденных).
Фентанил может вызвать привыкание при длительном применении.
Могут применяться и другие препараты, хотя их применяют для обезболивания во время операции намного реже, в основном- при длительных операциях, или , что , к сожалению иногда бывает, при отсутствии фентанила.
Промедол
Белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, растворим в спирте. Водные растворы (рН 4,5-6,0).
Промедол является синтетическим производным фенилпиперидина и по химическому строению может рассматриваться как аналог фенил-N-метилпиперидиновой части молекулы морфина.
Промедол обладает сильной аналгезирующей активностью. Он быстро всасывается и действует как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим аналгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. 0казывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки.
Применяют промедол как болеутоляющее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся болевыми ощущениями, при подготовке к операциям и в послеоперационном периоде и т.п. Весьма эффективен при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, стенокардии, инфаркте миокарда, кишечных, печеночных и почечных коликах, дискинетических запорах и других заболеваниях, при которых болевой синдром связан со спазмами гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов.
В акушерской практике применяют для обезболивания и ускорения родов; в обычных дозах промедол не оказывает побочного влияния на организм матери и плода.
Назначают под кожу, внутримышечно и внутрь. При парентеральном применении болеутоляющий эффект более выражен. При необходимости вводят также в вену.
Широко пользуются промедолом в анестезиологической практике. Он является одним из основных компонентов премедикации. Для премедикации вводят под кожу или внутримышечно 0,02 - 0,03 г (1 - 1,5 мл 2 % раствора) вместе с 0,0005 г (0,5 мг) атропина за 30 - 45 мин до операции. Для экстренной премедикации препараты вводят в вену. Во время наркоза применяют промедол в качестве противошокового средства дробными дозами внутривенно по 3 - 5 - 10 мг. Введение промедола, незначительно углубляя наркоз, усиливает аналгезию, что способствует уменьшению тахикардии и нормализации артериального давления. Промедол может применяться вместе с нейролептическими, противоаллергическими препаратами, холинолитиками при общей и местной анестезии. В сочетании с дроперидолом или другими нейролептиками промедол используют для центральной аналгезии. (вариант ЭТН, характеризующийся повышенными дозами анальгетиков при травматичных операциях). В послеоперационном периоде промедол применяют (при отсутствии нарушения дыхания) для снятия болей и как противошоковое средство.
Вводят под кожу 1 мл 1 % или 2 % раствора.
Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,05 г, суточная 0,2; под кожу: разовая 0,04 г, суточная 0,16 г.
Промедол обычно хорошо переносится. В редких случаях могут быть легкая тошнота, иногда головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения. Эти явления проходят самостоятельно. Если побочные явления отмечаются при повторном применении препарата, необходимо уменьшить дозу.
При длительном применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление действия) и болезненного пристрастия.
Формы выпуска: таблетки по 0,025 г; 1 % и 2 % растворы в ампулах и шприц- тюбиках по 1 мл.
3.Миорелаксация
Мышечные релаксанты с анестезиологической точки зрения, прежде всего, дают возможность уменьшить количество наркотического вещества. Часть больных погибали при масочном наркозе от токсического поражения печени и почек. Раньше анестезиологи были вынуждены давать наркоз на уровне 3-й хирургической стадии для достижения полного мышечного расслабления. Миорелаксанты расслабляют скелетные мышцы, поэтому дозу наркотического вещества можно уменьшить до дозы, при которой выключается сознание и наступает обезболивание, чего можно добиться уже на 1-й стадии. Расслабленные мышцы травмируются в меньшей степени, что очень важно при операциях на полых органах. Применение мышечных релаксантов позволило уменьшить количество осложнений, связанных с техникой операции, несостоятельностью швов, т.к. хирург имеет возможность спокойно работать. (при несостоятельности швов возникает разлитой перитонит, при котором очень высока смертность).
Применение ИВЛ обеспечивает нужный уровень содержания кислорода и углекислого газа в организме.
Миорелаксанты по своему действию делятся на две группы: деполяризующие и недеполяризующие.
ДИТИЛИН (Аналогичные дихлориды и дибромиды выпускаются под названиями: листенон ,миорелаксин)