Столь же неудачно в термине слово “синдром” ,поскольку рассматриваемая группа больных не является однородной ни по причинам возникновения , ни по клиническим проявлениям страдания .Правильнее было бы говорить о целом ряде синдромов.
В связи с неудовлетворенностью термином предпринимались неоднократные попытки его замены .Одним из немецких хирургов был предложен термин: “Синдром несмотря на выполненную холецистэктомию” Однако это, как и другие предложения, не прижилось в клинической практике .
Термин “постхолецистэктомический синдром” не является обозначением конкретного . .заболевания. Он аналогичен собирательному понятию “Острый живот”, которое используется в неотложной хирургии, и поэтому может применяться только в поликлинических условиях, как направительный диагноз. В условиях стационара диагноз должен быть уточнен.
Частота “постхолецистэктомического синдрома”.
В литературе приводятся различные цифры “постхолецистэктомического синдрома”: от 5 до 40%. Такой широкий диапазон связан прежде всего с различным подходом авторов к оценке отдаленных результатов оперативного лечения ( что считать “удовлетворительным “или “плохим” результатом?).
По данным В.М. Cитенко и А.B.Нечая, синдром наблюдается у 10% оперированных.
Если относить к “постхолецистэктомическиму синдрому” только тех больных, которые вынуждены обращаться за врачебной помощью, то, судя по большинству публикаций, он наблюдается в 5 - 7% случаев.
Причины “постхолецистэктомического синдрома” и их классификация.
Общепризнанной классификации не существует.
В учебнике “Хирургические болезни”(под редакцией М.И. Кузина) приводятся три группы больных. Первую группу составляют болезни органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит). По мнению авторов учебника, это наиболее частая причина “постхолецистэктомического синдрома”. Ко второй группе относятся органические поражения желчных путей ( “забытые камни”, стриктура терминального отдела холедоха и дуоденального сосочка, длинная культя пузырного протока и оставленная часть желчного пузыря, рубцовые стриктуры вследствие ятрогенных повреждений гепатикохоледоха). К третей группе причин относят заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит).
И.М. Тальман(1963) рассматривает как причины “ПХС” : а) просмотр и оставление камней в протоках; б) стриктуры гепатохоледоха; в) гепатит, холангит, цирроз; г) панкреатит; д) заболевание желудка и кишечника; е) сращения и спайки; ж) длинная культя пузырного протока; з) гепатоптоз; и)дуоденостаз; к)подвижную ДПК; л) невралгия межреберных нервов, истерия; м) паразиты (лямблиоз, аскаридоз ) н) дискенезия желчных путей (спазм сфинктера Одди).Он также описывает теорию Прибрама о мезентериальном лимфангите и лимфадените как важнейшей причине рецидивов колик и других расстройств после холецистэктомии.
А.Т. Лидский (1963) считал, что среди большого числа причин “ПХС” можно выделить основные, наиболее частые, к которым относил: а)панкреатит; б) оставленные в протоках камни; в) расширение холедоха и наступившую дискенезию его; г)гепатохолангит; д) необоснованную холецистэктомию (ошибочный диагноз).
В.М. Ситенко и А.И. Нечай, авторы единственной отечественной монографии по постхолецистэтомическому синдрому (1972), приводят свою классификацию в таком виде:
l. Диспептические явления и боли в животе, не носящие характера приступа
ll. Приступы, протекающие как желчная колика.
А.. Патологические состояния, непосредственно относящиеся к желчной системе:
1) камни желчных протоков, 2) стеноз дуоденального сосочка, 3) стриктуры желчных протоков, 4) большая культя пузырного протока или остаток желчного пузыря, 5) киста общего желчного протока, 6) недостаточность дуоденального сосочка, 7) инородные тела желчных протоков, 8) опухоли билиопанкреатической системы, 9) холангит, 10) паразитарные поражения желчных путей ( аскаридоз, лямблиоз и др.), 11) цирроз печени, хронический гепатит, 12) подпеченочный абсцесс, 13) дискинезия желчной системы (существование этого заболевания достоверно не доказано).
Б. Патологические состояния, относящиеся к другим органам и системам:
1) хронический панкреатит, 2) язва желудка или ДПК, 3) гастродуоденит, гастрит, 4) хронический колит, 5) хронический аппендицит, 5) гемолитическая анемия, 7) диафрагмальная грыжа, 8) почечнокаменная болезнь, нефроптоз, 9) деформирующий спондилоартроз, 10) диэнцефальный синдром, 11) опухоли желудка или кишечника, 12) психопатия, истерия, наркомания, аггравация, симуляция, 13) функциональные нарушения моторики в верхних отделахжелудочно-кишечного тракта, 14) хронический дуоденальный стаз ( существование этого заболевания в чистом виде нам представляется достоверно не доказанным).
В. Причина болевых приступов не установлена.
Кроме того, авторы замечают : “Безусловно, для каждого из заболеваний , перечисленных в этой схеме, нужны еще дополнительные, частные классификации.”
I.E. Berk(1961) различает ПХС, вызванный : 1) ошибочным диагнозом; 2) неполноценной операцией; 3) травмой желчных путей во время операции; 4) сохраняющимся заболеванием соседних органов; 5) физиологическими нарушениями.
C.М. Курбангалеев и М. Ралль (1967) различают как причины ПХС : 1) недостаточно тщательную ревизию протоков; 2) погрешности в технике операции и недостаточной её радикальностью; 3) запоздалым хирургическим лечением и удалением малоизмененного функционирующего желчного пузыря при бескаменном холецистите.
Г.Г. Караванов и О. В. Фильц (1966) различают патологию: 1) желчных путей; 2) печени и поджелудочной железы; 3) желудочно-кишечного тракта; 4) других органов и систем; 5) последствия операции, не имеющих прямой связи с патологией желчных путей.
Э.И.Гальперин и Н.В.Волкова (1988) выделяют четыре группы: 1) заболевания желчных протоков и большого дуоденального сосочка; 2) заболевания печени и поджелудочной железы; 3) заболевания двенадцатиперстной кишки; 4) заболевания других органов и систем.
Приведенные нами классификации не исчерпывают вопроса; в литературе имеются и другие. Однако этих примеров достаточно, чтобы сделать некоторые заключения. Во-первых, термин объединяет многочисленные и разнообразные патологические состояния. Во-вторых, в основу классификаций авторы кладут разные принципы. Во многих из них прослеживаются внутренние противоречия. Например, в классификации, приведенной в учебнике, во второй группе говорится об органических поражениях желчных путей, а в третей - о заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны, хотя понятно, что желчные пути входят в состав этой зоны. Классификация В.М. Cитенко и А.И. Нечая также не лишена недостатков, кроме того она громоздка и уже по этой причине не приемлема для клинической практики. В-третьих, классификации авторами строятся на основе их представлений о сути патологических процессов, что естественно и не вызывает возражений, однако среди этих представлений нередко встречаются надуманные и предвзятые идеи. Об этом явлении хорошо сказано в монографии П. Малле-Ги и П.Ж.Кестенс, чьё высказывание мы цитируем. “Данной проблеме было посвящено множество работ, в основе которых часто лежали предвзятые идеи. Они -то и запутали вопрос, породили ложные проблемы и оставили во мнении медицинской общественности неправильные представления, казавшиеся неоспоримыми.
В качестве одного из примеров, по нашему мнению, может служить теория Прибрама о роли мезентериального лимфаденита в происхождении рецидивов колик и других расстройств после холецистэктомии и аппендэктомии. Сейчас ясна несостоятельность этой теории, но еще в 1963 году И.М. Тальман считал её “интересной”.
Исходя из собственных представлений, основанных на данных литературы и личном опыте лечения больных желчнокаменной болезнью и холециститом, включая повторные операции на желчных путях, мы выделяем четыре основные группы ПХС
Первую группу составляют больные, у которых оперативное вмешательство было выполнено в неполном объеме. Это наиболее частая причина постхолецистэктомического синдрома, cоставляющая болеее половины больных. Речь идет о том, что ранее была произведена только холецистэктомия, в то время как имелась также патология внепеченочных желчных путей (холедохолитиаз, стриктуры терминального отдела и Фатерова сосочка.). Или же при выполнении оперативного вмешательства на гепатохоледохе были удалены не все камни, не устранена стриктура. “Резидуальные” (“забытые”) и, реже, вновь образовавшиеся (“истинный рецидив”) камни являются причиной страдания больных после холецистэктомии.
Профилактика .
Камни, как правило, образуются в желчном пузыре. Очень редко они могут возникать в холедохе в условиях холестаза. В подавляющем большинстве случаев камни в холедохе пузырного происхождения. Попадая через пузырный проток мелкие конкременты и песчинки могут проходить через дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку или оставаться в холедохе постепенно обрастая. В первом случае многократные повреждения слизистой приводит через асептическое (и тнм более бактериальное) воспаление к стенозу дуоденального сосочка и терминального отдела протока. Во втором случае возникает холедохолитиаз, который в свою очередь способствует возникновению холестаза и присоединению вторичной инфекции и тем самым также способствует развитию стриктур и камнеобразованию в системе желчных протоков.