Пигментная токсидермия начинается с появления слабо выраженных эритематозных пятен, локализующихся преимущественно на коже лица, шеи, разгибательных поверхностях верхних конечностей. Затем на фоне эритемы появляются отрубевидное шелушение, сетчатая пигментация и фолликулярный кератоз. Пятна приобретают более насыщенный цвет, клинически напоминая картину меланоза Риля. Такие высыпания возникают после применения пенициллина, сульфаниламидов, аспирина, антипирина, левамизола, метотрексата, противозачаточных средств.
Фиксированная эритема проявляется одним или несколькими крупными ярко-красными пятнами, достигающими в диаметре 10 см. В процессе инволюции цвет становится синюшно-багровым, возможны формирование бляшки и пузыря в центре, а после стихания воспалительных явлений — гиперпигментация, коричневое пятно с аспидным или фиолетовым оттенком. В таком виде пятна сохраняются длительное время, постепенно бледнея, но после приема лекарства, вызвавшего аллергическую реакцию, процесс рецидивирует на прежнем месте. Характерная локализация — половые органы, слизистая рта, а также кожа других участков. Причиной развития фиксированной эритемы являлись сульфаниламиды, тетрациклин, метронидазол, барбитураты, антигистаминные препараты, анальгин, амидопирин, хинин, йод (E. Ozkaya-Bayazit, 2003).
Эритема 9-го дня получила название из-за сроков своего появления после приема медикаментов, хотя на самом деле эти сроки варьируют от 2 (если больной принимал этот препарат ранее) до 20 дней. Клинически характеризуется крупными эритематозными пятнами, а также общими явлениями в виде недомогания, повышения температуры, суставных и головных болей.
Причиной высыпаний по типу аллергического васкулита, в виде геморрагических пурпурозных пятен, является повышенная проницаемость сосудов, механизмы которой связаны с циркулирующими иммунными комплексами. Высыпания появляются одновременно или в течение нескольких дней, на неизмененной или отечной коже, чаще симметрично на нижних конечностях, но не исключаются и другие участки кожного покрова.
Известны случаи возникновения пурпуры после приема антипирина, салицилатов, белладонны, хинина, эрготамина. Кроме того, причиной возникновения пурпурозных высыпаний способны стать и другие факторы: интоксикация, переутомление, инфекционные болезни, кахексия, болезни желудочно-кишечного тракта, ревматизм, введение антитоксических сывороток, укус ядовитых змей и др.
Папулезная токсидермия проявляется в виде диссеминированных милиарных и лентикулярных папул, а также полигональных папул, напоминающих красный плоский лишай. Папулезные лекарственные высыпания наблюдали после применения стрептомицина, ПАСК, тетрациклина, витамина В1, антидиабетических сульфопрепаратов.
Узловатая токсидермия является весьма редкой нозологической формой, которая клинически проявляется образованием болезненных островоспалительных узлов, слегка возвышающихся над уровнем кожи. Такие высыпания, сходные с узловатой эритемой, могут вызвать сульфаниламиды, метотрексат, гризеофульвин, циклофосфан.
Буллезная токсидермия в виде крупных пузырей, локализующихся преимущественно в складках кожи и на шее, может возникнуть после приема антибиотиков, сульфаниламидов, барбитуратов, йода. Образующиеся после вскрытия пузырей вегетирующие эрозии клинически сходны с элементами при вегетирующей пузырчатке.
Везикулезная токсидермия, вызываемая теми же препаратами, может ограничиваться поражением только ладоней и подошв, имитируя дисгидроз, но высыпания способны занимать значительные пространства кожного покрова, вплоть до эритродермии с обильным мокнутием и последующим крупнопластинчатым шелушением.
Пустулезная токсидермия обычно наблюдается при использовании галогенных препаратов (йод, бром, фтор, хлор). Так как важным путем выведения галогенов из организма являются сальные железы, то и локализация угревых элементов имеет тропизм к участкам кожного покрова, богатым этими железами: лицо, грудь, межлопаточная область. Йодистые угри — мелкие и обильные, бромистые крупнее. Причиной пустулезной токсидермии также могут быть витамины В6 и В12, азатиоприн, барбитураты, изониазид.
Крапивница и отек Квинке относятся к аллергическим реакциям немедленного типа. Крапивница проявляется быстро возникающими и быстро исчезающими волдырями, отек Квинке — отеком кожи, подкожной клетчатки, значительным увеличением в объеме губ, языка. Больные ощущают зуд или жжение ладоней и подошв, онемение языка, давящую боль за грудиной, сердцебиение, слабость. При угрозе развития анафилактического шока — бронхоспазм, тошнота, рвота, понос, артралгии.
Механизм аллергических реакций обычно опосредуется IgE, но возможна активация комплемента иммунными комплексами и дегрануляция тучных клеток фрагментами комплемента С3а и С5а. По
первому варианту так протекают реакции, запускаемые антибиотиками, особенно пенициллинового ряда; по второму — при введении иммуноглобулинов, а также пенициллина. Если механизм реализуется через IgE, то крапивница у ранее сенсибилизированного больного проявляется в течение нескольких минут после введения этого препарата. При реализации через иммунокомплексные механизмы аллергические реакции проявляются через 12–36 ч у сенсибилизированных больных. Сенсибилизация обычно развивается в сроки от 7 до 21 дня, так что крапивница наблюдается как во время лечения, так и после отмены препарата, ответственного за развитие гиперчувствительности.
Препараты, вызывающие крапивницу, отек Квинке и анафилактический шок, относятся к разным группам, включающим антибиотики (пенициллин, бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины), цитостатики (фторурацил, блеомицин, даунорубицин), иммуномодуляторы и вакцины (иммуноглобулин, лошадиная сыворотка, левамизол), антиаритмические средства (амиодарон).
Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) — тяжелейшая разновидность токсидермии, в патогенезе которой важную роль играют аутоиммунные механизмы. Причиной чаще являются сульфаниламидные препараты, особенно пролонгированного действия. Реже — антибиотики (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, олеандомицин) и производные пиразолона (амидопирин, бутадион, антипирин, метамизол). Единичные случаи развития эпидермального некролиза описаны после инъекций g-глобулина и противостолбнячной сыворотки, а также при использовании в пищу недоброкачественных продуктов.
Заболевание начинается внезапно, через несколько часов или дней после приема лекарственного средства. На коже появляются эритематозные или уртикарные элементы, затем почти одновременно на них возникают крупные пузыри, при надавливании на которые их площадь увеличивается, вплоть до размеров ладони взрослого человека. Буллезные элементы могут локализовываться и на слизистых рта, носа, конъюнктиве, половых органов, напоминая синдром Стивенса – Джонсона. Общее состояние на этой начальной фазе болезни остается относительно удовлетворительным, но отмечаются общая слабость, артралгии, диарея. В течение 2–5 дней тяжесть клинических проявлений быстро нарастает, температура повышается до 38–39 °C, больные находятся в прострации, почти в коматозном состоянии. На коже появляются новые элементы в виде болезненных гиперемических или более темных, почти коричневых пятен. Размер их варьирует от точечных геморрагических элементов до крупных бляшек. Наиболее характерную клиническую картину дает основной симптом эпидермального некролиза — массивное отслоение эпидермиса. Симптом Никольского положительный. На больших пространствах кожного покрова отслоившийся эпидермис сначала держится в виде сморщенной пленки, затем легко смещается, оставляя болезненные, кровоточащие эрозии. Эпидермис отслаивается не одновременно на всей поверхности кожного покрова, а отдельными участками, соседствуя с коричневыми пятнистыми элементами. При нарастании тяжести клинической картины и общего самочувствия летальный исход наступает в течение нескольких дней (3–5) после начала заболевания, хотя описаны случаи выздоровления.
Псевдоаллергические реакции имитируют аллергию, но иммунологические механизмы при этом не задействованы. Освобождение медиаторов из тучных клеток, базофилов и других клеток-мишеней происходит неспецифическим путем.
Проявляются чаще всего следующим образом:
— как острая недостаточность кровообращения, вплоть до полной картины шока (анафилактоидные реакции);
— на дыхательном тракте — от ринита до тяжелого астматического приступа;
— на коже — чаще в виде крапивницы.
Кроме того, в виде гемолитических реакций, нефритов, гепатитов и др.
Наиболее частыми причинами псевдоаллергических реакций, возникающих без предшествующего периода сенсибилизации, являются рентгеноконтрастные вещества, кровезаменители (декстран), g-глобулин. У женщин реакции на рентгеноконтрастные вещества встречаются в 20 раз чаще, чем у мужчин (D. Lang, 1995).
Диагноз лекарственной аллергии далеко не всегда прост, в связи с чем тщательно собранный анамнез приобретает особое значение. Отмечал ли пациент сходные симптомы ранее, после приема каких-либо лекарств? Какие профессиональные факторы могли стать причиной такой реакции? С чем сам больной связывает свое заболевание? Многие больные не считают медикаментами те средства, которые они принимают длительное время (капли в нос или глаза, контрацептивы). В перечень лекарств могут не войти препараты, прием которых закончился 1–2 нед. тому назад. Также следует иметь в виду возможность перекрестной аллергической реакции: некоторые диуретики (фуросемид, тиазид) — с сульфаниламидами; пенициллин — с полусинтетическими антибиотиками, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями (M. Atanaskov, M. Markov, 2003).