Аллергические тесты имеют ограниченную достоверность: истинным аллергеном часто является неизвестный метаболит, а не нативный препарат. Тест может указать на наличие аллергии, если его принцип адекватен иммунному механизму. Например, внутрикожный тест непригоден для обнаружения цитотоксических антител. Непосредственно после аллергической реакции тест может быть отрицательным (истощение антител?), а затем титр нарастает. Тесты могут быть как ложноотрицательными, так и ложноположительными: например, после курса лечения пенициллином часто выявляют гемагглютинирующие антитела без признаков гемолитического процесса. Провокационные пробы с лекарственными средствами связаны с опасностью тяжелых аллергических реакций, так как летальные реакции возможны от самых незначительных доз подозреваемого препарата. Подъязычные, внутрикожные, внутримышечные тесты с постепенным повышением дозы лекарства должны проводиться врачом-аллергологом только в условиях стационара (W. Aberer и соавт., 2003). Kожные тесты служат исключительно для обнаружения аллергии замедленного типа. Достоверность их низка из-за того, что причиной развившейся гиперчувствительности нередко является не сам препарат, а его метаболиты.
Лабораторные тесты (реакция дегрануляции базофилов, гемагглютинация (агглютинация сывороткой больного эритроцитов, нагруженных аллергеном), обнаружение преципитинов, иммуноглобулины IgE, IgG, IgM, торможение миграции лейкоцитов, реакция бласттрансформации лимфоцитов и др.) могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Лабораторная диагностика осложняется еще и тем, что антигенспецифические IgE можно определять только к нескольким видам медикаментов: антибиотикам, инсулину и некоторым другим высокомолекулярным соединениям. При этом отсутствие специфических IgE к препарату не исключает возникновения аллергической реакции на его введение.
Подтверждением диагноза лекарственной токсидермии служит ее ослабление или исчезновение после прекращения приема подозреваемого лекарства. Этот признак также имеет относительную ценность, так как кожные высыпания могут сохраняться длительное время и после отмены препарата.
Дифференциальная диагностика из-за полиморфизма лекарственных сыпей проводится со многими дерматозами и рядом инфекционных заболеваний — с корью, скарлатиной, краснухой, ветряной оспой.
Розеолоподобная токсидермия отличается от розеолезных сифилидов наличием зуда и шелушения. От розового лишая Жибера — отсутствием «материнского пятна», овальных пятнистых высыпаний в виде медальонов, обильными высыпаниями на лице и конечностях, связью с приемом лекарственного средства. От болезни кошачьих царапин (фелиноза) — отсутствием характерного регионарного лимфаденита. От пятнистого псориаза — отсутствием триады в виде симптомов стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы. Папулезную токсидермию дифференцируют от красного плоского лишая, псориаза, псориазоформного сифилида.
Дисгидротическая (везикулезная) токсидермия, особенно локализованная на кистях, клинически не отличается от эпидермофитидов при эпидермофитии стоп, от аллергического дерматита или экземы. Лишь исключение этих заболеваний и установление связи с предшествующим приемом лекарственных препаратов поможет в постановке правильного диагноза.
Буллезная токсидермия может быть похожа на многоформную экссудативную эритему. Однако преимущественная локализация на кистях и стопах, отсутствие указаний на предшествующий прием лекарств, возникновение высыпаний на фоне простудного заболевания, сезонный характер рецидивов свидетельствуют в пользу многоформной экссудативной эритемы.
Лечение следует начинать с отмены лекарств — возможной причины патологического процесса. Больному назначается щадящая диета, обильное питье, энтеросорбенты (энтеросорбент СКН по 10 г 3 раза в сутки или карболонг по 5–10 г 3 раза в сутки в промежутках между приемами пищи или лечебных средств; полифепан в виде гранул или пасты по 1 столовой ложке 3–4 раза в день). При нормальном артериальном давлении можно назначить средства, усиливающие
диурез, если у врача имеется уверенность, что препараты из группы тиазидов (гидрохлортиазид) или фуросемид не были причиной аллергической реакции или не вызовут перекрестную аллергию. Внутрь — антигистаминные препараты, внутримышечно вводят 10% раствор глюконата кальция по 10 мл ежедневно или чередуя с 30% раствором тиосульфата натрия по 10 мл внутривенно. Полезны внутривенные введения гемодеза или реополиглюкина. При наличии общих явлений (повышение температуры тела, артралгии, затруднения дыхания) — кортикостероиды внутрь или парентерально. Дозы зависят от тяжести клинических проявлений, но не менее 30–35 мг в сутки в пересчете на преднизолон.
При первых признаках анафилактического шока вводят подкожно или внутримышечно 0,3–0,5 мл 0,1% раствора адреналина (шприц с адреналином иметь наготове!). В тяжелых случаях — адреналин внутривенно медленно в изотоническом растворе глюкозы или в физиологическом растворе. Эуфиллин внутривенно 5–10 мл 2,4% раствора (0,24–0,48 г) в 10–20 мл 20–40% раствора глюкозы медленно в течение 4–6 мин или в 500 мл 5% раствора глюкозы капельно в течение 2 ч. Преднизолон 60 мг на 1 л раствора внутривенно.
При подозрении на возможность аллергической реакции следует избегать парентерального введения, особенно внутривенного.
Лечение токсического эпидермолиза направлено на поддержание водного, электролитного и белкового баланса в условиях реанимационного отделения. Внутривенно вводят до 2 л жидкости в сутки: реополиглюкин или гемодез, плазму, альбумин, физраствор, 100–200 мл 1% раствора хлорида кальция, анаболические стероиды. Дозы глюкокортикоидов достигают 1000 мг преднизолона в сутки, назначают сердечные препараты, гепарин подкожно 100–200 ЕД/кг ежедневно.
Больной должен находиться под согревающим каркасом. Необходимо 2–3 раза в сутки менять нательное и постельное белье на стерильное, обрабатывать слизистые (фурациллин, перманганат калия, цинковые капли), смазывать эрозии водными растворами анилиновых красителей. Прогноз зависит от времени начала госпитализации и адекватного лечения.
Список литературных источников