Схема истории болезни (стр. 3 из 12)

3. Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожно-жировой клетчатки), очаговых уплотнений (их локализация, размер, болезненность).

- Лимфатические узлы.

Прощупываемость, величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой и окружающими тканями, состояние кожи над ними (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные).

- Мышцы.

Степень развития (хорошая, удовлетворительная, слабая); мышечные атрофии или гипертрофии, тонус (сохранен, снижен, повышен), асимметричность отдельных мышечных групп, сила. Уплотнения, болезненность при пальпации мышц и активных движениях.

- Кости.

Наличие деформаций скелета. Болезненность при ощупывании и поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук (симптом «барабанных пальцев»).

- Суставы.

Конфигурация; наличие припухлости, изменений кожи над ними; болезненность суставов. Гиперемия и местная температура кожи над ними. Функция суставов: движения в суставах (их болезненность); ощущение хруста при движениях; объем активных и пассивных движений.

2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЖАЛОБЫ

В начале описания каждой системы органов излагаются жалобы больного, имеющие отношение к поражению данной системы. Эти жалобы могут быть признаками, как основного, так и сопутствующего заболеваний. Ряд неспецифических жалоб, имеющих отношение к поражению различных систем органов (слабость, недомогание, снижение работоспособности, лихорадка и др.), также заносятся в этот раздел.

· Кашель (tussis): его характер (продуктивность; надсадный, лающий и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический или приступообразный), условия появления и купирования.

· Мокрота (sputum): характер, цвет, консистенция и запах (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная): количество мокроты, выделяемой одномоментно и в течение суток; наличие примесей крови; положение, способствующее лучшему отхождению мокроты (дренажное положение).

· Кровохарканье (haemoptoe): количество выделяемой крови (прожилки, сгустки или чистая кровь - в каком объеме); цвет крови (алая, темная, «ржавая» или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

· Боль (dolor): в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая и др.); интенсивность (слабая, умеренная, сильная); длительность (постоянная или приступообразная); иррадиация; связь с дыхательными движениями, кашлем, положением тела; условия облегчающие боль.

· Одышка (dispnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), условия облегчения одышки, характер одышки (инспираторная – признаки затруднения вдоха, экспираторная – признаки затруднения выдоха, смешанная).

· Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, выраженность и продолжительность приступов, их купирование.

ОСМОТР

- Нос: форма носа; характер дыхания через нос (свободное или затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

- Гортань: деформации и отечность в области гортани. Голос (громкий или тихий, чистый или осиплый, отсутствие голоса - афония).

- Грудная клетка:

· Форма грудной клетки: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая; патологические формы грудной клетки (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, воронкообразная, рахитическая). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (широкие, умеренные, узкие); величина эпигастрального угла (тупой, прямой или острый); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно или отчетливо, крыловидные лопатки); состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки.

· Симметричность обеих половин грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, западения или выпячивания).

· Искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, кифосколиоз, лордоз).

· Окружность грудной клетки и ее экскурсия на вдохе и выдохе (см.).

- Дыхание:

· Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (наличие отставания одной из половин грудной клетки при дыхании). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

· Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту.

· Глубина дыхания (поверхностное или глубокое, в том числа - дыхание Куссмауля).

· Ритм дыхания (ритмичное или аритмичное, в том числе - дыхание Чейн-Стокса и Биота).

· Соотношение длинны вдоха и выдоха. Экспираторная, инспираторная или смешанная одышка.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненных участков и их локализации; резистентности (эластичности) грудной клетки; голосового дрожания на симметричных участках грудной клетки (одинаковое, ослаблено, усилено с одной стороны; где? - описать по анатомическим ориентирам - вертикальным линиям грудной клетки, ребрам и межреберным промежуткам).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

- Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) - с точным описанием границ каждого звука по ребрам и топографическим ориентирам.

- Топографическая перкуссия: В таблице приведены данные топографической перкуссии легких у здорового взрослого нормостенической конституции.

Анатомические ориентиры	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди	3 - 4см
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка С4
ширина полей Кренига	3 - 8 см (чаще - 5 - 6 см)
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	5 межреберье	не определять
по срединно-ключичной линии	6 ребро	не определять
по передней подмышечной лилии	7 ребро
по средней подмышечной линии	8 ребро
по задней подмышечной линии	9 ребро
по лопаточной линии	10 ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток Th9
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по средней подмышечной линии	6 - 8 см	6 – 8 см
по лопаточной линии	4 - 6 см	4 - 6 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

- Основные дыхательные шумы: Характер основных дыхательных шумов (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое (в результате сужения бронхов к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости), смешанное, бронхиальное, амфорическое дыхание, отсутствие дыхательного шума) на симметричных участках грудной клетки с точной локализацией изменений по межреберьям и топографическим линиям.

- Побочные дыхательные шумы: Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум с точной локализацией найденных шумов по межреберьям и топографическим линиям.

- Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена, ослаблена с одной стороны)

3. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

- Боли в области сердца:

· Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины и т.д.), иррадиация.

· Характер (сжимающая, давящая, жгучая, колющая, ноющая и др.).

· Интенсивность.

· Продолжительность (постоянные или приступообразные боли, их длительность).

· Условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональных переживаниях, в покое).

· Чем и как скоро купируются (валидолом, нитроглицерином, в состоянии покоя, седативными средствами, ненаркотическими анальгетиками, наркотическими анальгетиками и д.р.).

- Одышка (dispnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и продолжительность одышки, чем купируется.

- Удушье (asthma): Время и условия появления (время суток, при физической нагрузке, в покое), характер и длительность приступов, чем провоцируются и купируются.

- Сердцебиение (palpitatio cordis), перебои в работе сердца: Характер аритмии (постоянный, приступообразный, периодический, в виде единичных сбоев, «переворотов» сердца или абсолютно нерегулярного сердцебиения); длительность приступов, их частота; когда возникают и чем купируются.

- Отеки (oedema): Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренно или резко выраженные); время появления или увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, постоянные). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препарата и др.).

ОСМОТР

- Осмотр шеи: Состояние наружных яремных вен и сонных артерий; их патологические изменения и характер пульсации.