Схема истории болезни (стр. 5 из 12)

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характер выслушиваемых перистальтических кишечных шумов (ослаблены, усилены, не изменены, отсутствуют). Шум трения брюшины.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖАЛОБЫ

- Боли в правом подреберье:

·Характер болей (приступообразные или постоянные, острые или тупые, ноющие, чувство тяжести).

·Иррадиация болей.

·Интенсивность, длительность, условия возникновения (связь с приемом, характером пищи, изменением положения тела, физической нагрузкой).

·Чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?

- Диспепсические явления:

·Тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты).

·Отрыжка. Горечь во рту.

·Условия возникновения диспепсических явлений; связь с приемом и характером лиши; чем они купируются?

- Желтуха: Связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями. Изменения цвета мочи и кала.

- Кожный зуд: Связь со временем суток, приемом пищи.

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

ПЕРКУССИЯ

- Границы печени по М. Г. Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

· по правой средней ключичной линии: на уровне ___ (ребра или межреберья).

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

· по правой средней ключичной линии: на ___ см. (ниже или выше правой реберной дуги);

· по передней срединной линии на ___. см. ниже нижнего края мечевидного отростка;

· по левой реберной дуге на ___ см. кнутри или кнаружи от левой парастернальной линии.

- Симптом поколачивания (симптом Ортнера) – появление (положительный) или отсутствие (отрицательный) болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: Уточнить нижние границы печени по правой средней ключичной и срединной линии тела. Оценить состояние нижнего края печени:

· локализация;

· форма (острая, закругленная);

· консистенция (мягкая, уплотненная, плотная, каменистой плотности);

· наличие неровности, бугристости края;

· болезненность.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

· 1-й размер - по правой средней ключичной линии: __ см.

· 2-й размер - по передней средней линии: __ см.

· 3-й размер - по левой реберной дуге: __ см.

Границы печени по М.Г.Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):

Верхняя граница		На уровне VI ребра
Нижняя граница	По средней ключичной линии	На уровне реберной дуги
	По передней срединной линии	На границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
	По левой реберной дуге	На уровне левой парастернальной линии

Размеры печени по М.Г.Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):

1-й размер - по правой срединно-ключичной линии	8-10 см.
2-й размер – по передней срединной линии	7-9 см.
3-й размер – по левой реберной дуге	6-8 см.

Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера – болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при вдохе во время пальпации правого подреберья, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптома) – болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в правом подреберье.

СЕЛЕЗЕНКА

ЖАЛОБЫ

Боли в левом подреберье:

Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые, ноющие). Интенсивность боли, длительность, иррадиация, условия возникновения (при движениях тела, физической нагрузке и т.д.).

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

ПЕРКУССИЯ

Определение продольного и поперечного размера селезенки (в см.) (в норме длинник селезенки, располагающийся по 10 ребру, составляет 6-8 см., а поперечник – 4-6 см.).

ПАЛЬПАЦИЯ

Прощупываемость селезенки в положении лежа на правом боку и на спине. В случае пальпируемости селезенки - характеристика ее нижнего края (острый или закругленный, плотный или эластический, болезненный или безболезненный) и поверхности (гладкая или бугристая).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в левом подреберье.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЖАЛОБЫ

- Боли:

·локализация (в верней половине живота, в левой или правой части эпигастрия);

·иррадиация (опоясывающие боли);

·характер болей (острые, тупые, постоянные или приступообразные);

·условия возникновения (связь с приемом и характером пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и др.);

·чем боли купируются?

- Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

ПАЛЬПАЦИЯ

Проводится в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, определить наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы. Определение передаточной пульсации брюшного отдела аорты.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

(per rectum)

Ректальное исследование проводится всем пациентам, обратившимся за хирургической помощью старше 50 лет, при отсутствии каких-либо жалоб касающихся органов желудочно-кишечного тракта и всем пациентам, имеющим жалобы на боли в прямой кишке и заднем проходе и завершает объективное исследование органов пищеварения. После окончания исследования прямой кишки следует оценить содержимое прямой кишки, оставшееся на перчатке: кровь, гной, слизь, цвет и консистенцию каловых масс.

5. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

- Боль:

·локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников);

·иррадиация и характер (острая или тупая, постоянная или приступообразная);

·длительность боли;

·условия ее возникновения (прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка, физическая нагрузка, изменение положения тела и др.) и купирования.

- Мочеиспускание и мочевыделение:

·Диурез (количество мочи) за сутки (л.). Наличие полиурии (повышенное количество выделяемой мочи (более 1800 мл в сутки): физиологическая - например, при чрезмерном потреблении жидкости, или патологическая - например, при сахарном и несахарном диабете), олигурии (уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл. в сутки) при заболевании почек, сухоедении, обезвоживании организма (например, вследствие рвоты или поноса), сердечных отеках и т д.), анурии (прекращение выделения мочи (менее 100 мл. в сутки) при почечной недостаточности («истинная» анурия), а также в связи с падением давления в почечных сосудах при кровопотере, шоке (внепочечная анурия), препятствием оттоку мочи (например, при сдавлении мочеточников опухолью) или рефлекторными влияниями на почечные сосуды (например, при психической травме, острой боли)), ишурии (задержка мочи, обусловленная невозможностью опорожнить мочевой пузырь). Учащение ночного мочеиспускания.

·Дизурические расстройства:

- странгурия (затрудненное мочеиспускание по каплям, как правило, сопровождающейся болью и частыми ложными позывами на мочеиспускание (тенезмы); возникает при нарушении проходимости мочеиспускательного канала (инородные тела, различные варианты инфравезикальной обструкции, частичное повреждение уретры), заболеваниях предстательной железы (острый простатит, особенно в стадии абсцедирования, аденома и рак предстательной железы), тяжелом цистите, опухоли мочевого пузыря, локализующейся в области его шейки; при камнях мочевого пузыря иногда наблюдается так называемая позиционная странгурия, которая возникает лишь в момент мочеиспускания, совершаемого при определенном положении тела больного; у мальчиков странгурия может быть проявлением резко выраженного фимоза и баланопостита);

- полакиурия (учащенное мочеиспускание (более 4-5 раз днем и 1 раза ночью), может быть симптомом цистита и многих других заболеваний, часто сочетается с полиурией);

- никтурия (перемещение основного диуреза с дневных часов на ночные);

- наличие непроизвольного мочеиспускания;

- ложные позывы на мочеиспускание;

- резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, конце или во время всего мочеиспускания).

- Моча: Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно-желтый, темный, «цвет пива», красный, цвета «мясных помоев» и др.), прозрачность мочи, запах. Наличие примесей крови в моче (в начале, в конце или в течение всего акта мочеиспускания) и связь появления крови в моче с болевым синдромом.

- Отеки: Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренная или резкая выраженность); время появления или увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, в связи с водной или солевой нагрузкой и т.д.). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препараты и др.).

ОСМОТР

- Поясничная область: Наличие гиперемии и припухлости кожи, сглаживания контуров в этой области.