В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».
В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.), записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).
Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).
Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, ВКК и т.д.
Медицинские карты амбулаторного больного хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в ЦРБ и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.
2. Оценка глубины расстройств сознания
В настоящее время во всем мире используется шкала комы Глазго. Она применима при нарушениях сознания любой этиологии и основана только на описательных признаках (глазных, речевых, двигательных).
| Критерий | Баллы |
| Открывание глаз - произвольное | 4 |
| – в ответ на словесную инструкцию | 3 |
| – в ответ на болевое раздражение | 2 |
| – отсутствие реакции | 1 |
| Речевая активность – адекватная правильная речь | 5 |
| – отдельные фразы | 4 |
| – отдельные непонятные слова | 3 |
| – нечленораздельные звуки | 2 |
| – полное отсутствие речи (при отсутствии сознания) | 1 |
| Двигательная активность – полное выполнение заданий | 6 |
| – целенаправленная в ответ на болевое раздражение | 5 |
| – нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение | 4 |
| – тоническое сгибание конечностей в ответ на болевое раздражение | 3 |
| – тоническое разгибание конечностей в ответ на болевое раздражение | 2 |
| – отсутствие двигательной реакции | 1 |
Чем ниже общая сумма баллов, тем более глубокие расстройства сознания у пациента. Шкала Глазго входит одним из пунктов во многие другие системы балльной оценки.
3. ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ SAPS.
| Показатель / Баллы | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Возраст (лет) | <45 | 46-55 | 56-65 | 66-75 | >75 | ||||
| ЧСС | >180 | 140-179 | 110-139 | 70-109 | 55-69 | 40-54 | <40 | ||
| САД | >190 | 150-189 | 80-149 | 55-79 | <55 | ||||
| Температура | >41 | 39-40.9 | 38.5-38.9 | 36-38.4 | 34-35.9 | 32-33.9 | 30-31.9 | <30 | |
| ЧДД | >50 | 35-49 | 25-34 | 12-24 | 10-11 | 6-9 | <6 | ||
| ИВЛ | да | ||||||||
| Мочеотделение (л/ч) | >5 | 3.5-4.99 | 0.7-3.49 | 0.5-0.69 | 0.2-0.49 | <0.2 | |||
| Мочевина крови (ммоль/л) | >55 | 36-54.9 | 29-35.9 | 7.5-28.9 | 3.5-7.4 | <3.5 | |||
| Гематокрит (%) | >60 | 50-59.9 | 46-49.9 | 30-45.9 | 20-29.9 | <20 | |||
| Лейкоциты | >40 | 20-39.9 | 15-19.9 | 3-14.9 | 1-2.9 | <1 | |||
| Глюкоза крови (ммоль/л) | >44.5 | 27.8-44.4 | 14-27.7 | 3.9-13.9 | 2.8-3.8 | 1.6-2.7 | <1.6 | ||
| Калий крови | >7 | 6-6.9 | 5.5-5.9 | 3.5-5.4 | 3-3.4 | 2.5-2.9 | <2.5 | ||
| Натрий крови | >180 | 161-179 | 156-160 | 151-155 | 130-150 | 120-129 | 110-119 | <110 | |
| НСО3 | >40 | 30-39.9 | 20-29.9 | 10-19.9 | 5-9.9 | <5 | |||
| Шкала комы Глазго | 13-15 | 10-12 | 7-9 | 4-6 | 3 |
4. ТИПЫ ТЕМПЕРАТУРНЫХ КРИВЫХ
Обследование больного в курсе общей хирургии не подразумевает динамического наблюдения за его состоянием, однако, мы считаем, что знание типов суточных колебаний температуры и температурных кривых (в данном курсе возможна только ретроспективная их оценка) позволит в более сжатые сроки заподозрить у пациента ту или иную патологию и поставить правильный диагноз.
· Постоянная лихорадка разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1 градус (характерна для крупозной пневмонии, 2 стадии брюшного тифа).
· Послабляющая лихорадка - суточные колебания температуры превышают 1 градус, утренняя температура выше 37 градусов С (туберкулез, гнойные заболевания, очаговая пневмония, 3 стадия брюшного тифа).
· Перемежающая лихорадка - суточные колебания температуры больше 1 градуса, но минимум ее в пределах нормы (малярия).
· Истощающая (гектическая) - сильное повышение температуры чередуется с падением ее до нормы и ниже (тяжелый туберкулез легких, сепсис).
· Извращенная лихорадка (обратная) - утренняя температура выше вечерней (может быть при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе).
· Неправильная лихорадка - отличают разнообразные и неправильные суточные колебания (пневмония, сепсис, туберкулез, эндокардит).
· Температура ремиттирующая (возвратная) периоды лихорадки чередуются с безлихорадочными периодами (характерна для брюшного тифа).
· Волнообразная температура - периоды нарастания температуры сменяются ее затуханиями (наиболее типична для лимфогранулематоза, бруцеллеза).
5. РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Исследование области заднего прохода может быть произведено в положении больного на боку с согнутыми в тазобедренных суставах конечностями, в коленно-локтевом положении или в положении на спине с приведенными к животу бедрами.
Первоначально производится осмотр кожи вокруг заднего прохода, при этом можно выявить различной величины и формы выбухания на границе кожи и слизистой оболочки (наружные геморроидальные узлы), опухоль анального канала прямой кишки, прорастающую кожу и сфинктер, свищи с гнойным отделяемым, припухлость при воспалительной инфильтрации кожи (подкожный парапроктит), мокнущие плоские сифилитические папулы и остроконечные перианальные кондиломы.
Далее осторожно разводят края заднего прохода, тонус сфинктера ослабляется и обычно удается осмотреть стенки заднепроходного канала. Производится пальпация окружности заднего прохода. При наличии припухлостей надо определить консистенцию и чувствительность этих областей. Далее производится непосредственное пальцевое исследование прямой кишки. Это исследование позволяет изучить как саму прямую кишку, так и ряд смежных образований и органов (предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, внутренние половые органы у женщин, нижние отделы мочеточников, копчик и крестец, тазовую брюшину, часть мочевого пузыря). Исследование должно быть произведено указательным пальцем кисти, одетой в резиновую перчатку. Палец густо смазывается вазелином. Исследование следует начинать с легких массирующих движений вокруг заднего прохода. При этом пациент привыкает к исследованию, уменьшается спазм наружного сфинктера прямой кишки. Затем палец осторожно вводят в задний проход; при наличии трещин и геморроидальных узлов исследование из-за болезненности должно быть крайне осторожным. Сначала исследуется анальный отрезок прямой кишки (оценивается тонус сфинктера, наличие опухолей в области анального канала, дефектов слизистой, свищей), затем палец продвигается в ампулу. На расстоянии 6-7 см. от заднего прохода на передней стенке исследуется у мужчин – предстательная железа, у женщин – шейка матки, затем исследуется задняя стенка кишки, продвигая палец вверх по вогнутости крестца (оценивается целостность крестца, копчика, седалищных костей, костные разрастания, инфильтраты).
Пальцем, введенным в ампулярную часть прямой кишки, можно обнаружить ее сужение, при этом необходимо оценить степень сужения (проходит ли палец), характер инфильтрата, место его расположения, форму, величину, подвижность, связь с окружающими прямую кишку образованиями. Если констатируется изъязвление (злокачественная опухоль, язвенный проктит), то необходимо отметить величину углубления, характер краев язвы, состояние окружающих тканей, а также подвижность всего инфильтрата.
При гнойных процессах брюшной полости ректальное исследование помогает выявить наличие гнойника или скопления крови в дугласовом пространстве (болезненное нависание, выпячивание передней стенки при скоплении экссудата). При наличии воспалительного инфильтрата консистенция его плотная, по мере образования гнойника происходит размягчение и определяется флуктуация.