Д. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Н е р в н о-п с и х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а (см. следующий раздел "Е").
2. Н а р у ш е н и е р о с т а и т е л о с л о ж е н и я.
3. Н а р у ш е н и е в е с а (ожирение, истощение).
4. И з м е н е н и е к о ж и: (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление кожных рубцов).
5. Н а р у ш е н и е п е р в и ч н ы х и в т о р и ч н ы х п о л о в ы х п р и з н а-
к о в: дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин (ее характер).
6. Н а р у ш е н и е в о л о с я н о г о п о к р о в а: (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).
Е. НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
1. Г о л о в н а я б о л ь: ее характеристика (острая, тупая, распирающая, сжимающая), интенсивность, локализация, время возникновения (утренняя, вечерняя, ночная), продолжительность, сопутствующие симптомы (шум в голове, рвота на высоте головной боли, боли в лице и т.д.), условия проявления.
2. Г о л о в о к р у ж е н и е: характер (системное, несистемное), продолжительность, условия проявления, сопутствующие явления (шаткость, тошнота, рвота др.).
3. С л а б о с т ь в к о н е ч н о с т я х.
4. Б о л и и н а р у ш е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и в к о н е ч н о с т я х: локализация, гиперстезия, парастезия.
5. Д р у г и е ж а л о б ы с о с т о р о н ы н е р в н о й с и с т е м ы: наличие припадков, судорог, нарушение органов чувств, речи, походки и др.
6. С о н: продолжительность, характер нарушений сна (затрудненное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость ранние пробуждения).
7. П а м я т ь на настоящие и прошлые события, внимание.
8. Н а с т р о е н и е и е г о с м е н а: раздражительность, вспыльчивость, склонность к слезам.
9. Н а л и ч и е г а л л ю ц и н а ц и й, б р е д о в ы х и д е й, яв л е н и й н а - в я з ч и в о с т и
Ж. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. Бо л и в конечностях, суставах (их локализация).
2. Х а р а к т е р б о л е й: летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, с волнением. Появление болей в покое, ночью.
3. Пр и п у х л о с т ь с у с т а в о в, их покраснение (каких именно).
4. З а т р у д н е н и е при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность
5. Б о л и и з а т р у д н е н и я при движении в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.
3. ЛИХОРАДКА
1. Повышениетемпературы тела и пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой).
2. Быстрота повышениятемпературы и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру?
3. Предшествуют лиознобы повышению температуры и появляются ли потливость после снижения. Интенсивность потоотделения, ночные поты.
И. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:
недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспособности, похудание.
К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESISMORBI)
(Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом курации)
1. Когда и при каких обстоятельствах впервые заболел?
2. С чем связывает больной свое заболевание? Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.?
3. Начало заболевания - острое или постепенное. Первые его симптомы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью? Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект.
4. Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.
5. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются медицинские карты и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию).
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Причина госпитализации.
8. Изменения самочувствия больного за время пребывания в стационаре.
Ниже даны дополнительные сведения к истории настоящего заболевания, которые необходимо выяснить при подозрении на аллергические, профессиональные, инфекционные, венерические и онкологические заболевания.
При подозрении на АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:
1. Жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульсации в различных частях тела ( в висках, при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна, повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.
2. Влияние на заболевание или его обострение:
а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегрева на солнце, купания;
б) физических нагрузок и отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного места (дома, на работе и т . д);
в) различной пищи: мяса, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов овощей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и доугих алкогольных напитков, чая, кофе, какао и др. продуктов;
г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена;
д) контакт с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями, аквариумом;
е) беременность, менструации, кормление ребенка.
3. Реакции больного:
а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение инфильтратов после инъекции лекарств;
б) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметическими средствами, средствами от насекомых и т.д.;
в) на укусы пчел, комаров, блох и других насекомых и т.д.;
4. Эффект от применения антигистаминных, глюкокортикоидных гормонов и десенсибилизирующих средств.
5. Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболевания и др.).
При подозрении на ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ заболевания собирается профессиональный анамнез. После краткого, построенного в хронологическом порядке, перечисления основных профессий, характера выполняемых работ, следует описание условий труда (составленное со слов больного) с более подробным отражением тех периодов трудовой деятельности, которые могли бы обусловить развитие профессионального заболевания. При этом необходимо выяснить, не было ли подобных заболеваний у коллег по работе, как протекают имеющиеся заболевания в связи с отпуском и возвращением на работу, в связи с перемещением из цеха в цех или другими изменениями в характере труда. Обратить внимание на ряд моментов, характеризующих производственные условия:
1. Выполняемая работа: подробное описание производственного процесса, в котором принимал участие больной.
2. Наличие неблагоприятных производственных факторов: шума, вибрации, запыленности и загазованности, высоких и низких температур, различных излучений (инфракрасные, УФО, УВЧ и СВЧ), вынужденного положения тела в процессе работы, аварийных ситуаций, а также неспецифических факторов, как оснащенность, сквозняки, физическое перенапряжение, монотонность трудового процесса и проч.
3. Характер коллективных и индивидуальных мер защиты, проводившихся на предприятии (вентиляция, герметизация технологических процессов, экранирование, использование противогазов, спецодежды, респираторов, антифонов, виброзащитных приспособлений, скафандров и т.п.).
4. Своевременность представления очередных отпусков, их продолжительность, фактическое использование, пользование диетпитанием и спецпитанием, профилактории при предприятии и т.п.
5. Продолжительность рабочего дня, наличие обеденных перерывов, места приема пищи, сверхурочные работы, сменность в работе и т.п.
6. Подробно отразить качество профилактических медицинских осмотров на предприятии, где работал больной, их регулярность, полнота обследования и т.п.
При указании истории развития профессионального заболевания следует указать, через какое время после начала работы в контакте с производственными вредностями появились первые признаки болезни, необходимо отметить, активно ли было выявлено профессиональное заболевание (в период очередного профосмотра) или больной обратился к врачу самостоятельно.
Указать на ранее имевшие место острые производственные отравления, производственные травмы и увечья с сопутствующими осложнениями , наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам производственной среды.
При подозрении на ИНФЕКЦИОННОЕ заболевание собирается эпидемиологический анамнез
1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).