б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;
в) перистальтика;
г) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;
д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, рубцов после операции;
е) данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит) и уровень ее, шум плеска.
2. Окружность живота в см ( на уровне пупка).
3. Ориентировочная пальпация поверхностная:
а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения и ригидность;
б) болезненность;
в) перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского-Воскресенского);
г) зоны гиперстезии;
д) симптомы Менделя, Мейо-Робсона;
е) наличие грыж живота.
4. Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта:
а) глубокая пальпация кишечника (выполняется против хода кишечного содержимого от сигмовидной кишки; далее - слепая кишка, нисходящая и восходящая часть толстой кишки, поперечно ободочная кишка, конечный отдел подвздошной кишки). Определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание;
б) определение шума плеска ( при стенозе привратника);
в) аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума трения брюшины. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника). Если большая кривизна привратника не пальпируется, проверить нижнюю границу его методом аускультаторной аффрикции.
6. Глубокая пальпация поджелудочной железы.
7. Печень: видимое увеличение области печени, ее пульсация. Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность. Определение верхней границы. Размеры по Курлову, см.
8. Желчный пузырь: его прощупывание, болезненность, френикус-симптом (Мюсси- Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шоффара, Курваузье и др.
9. Селезенка: ее прощупываемость в положении на спине и на правом боку, размеры, свойства края, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность. Перкуссия селезенки.
10. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки проводятся при соответствующих показаниях: наличии крови и слизи в каловых массах, неудовлетворенности актом дефекации, болях, тенезмах, выпадении прямой кишки.
V. Система мочеотделения
1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.
2. Прощупывание почек (их свойства), смещаемость (лежа и стоя).
3. Болевые точки почек, мочеточников.
4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом поколачивания).
5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.
VI. Половая система
1. Молочные железы у женщин и грудные железы мужчин: степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, сосуды, локальный отек в виде "лимонной корки", втяжение. Симметричность желез по величине, расположение ареолов. Форма сосков, наличие эрозий и язв на ареолах, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпации.
2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).
VII. Эндокринная система
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.
2. Соответствие физического и умственного развития возрасту.
3. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).
4. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гиперпигментация).
5. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.
6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).
VIII. Нервная система и органы чувств
1. Черепно-мозговые нервы;
I пара (обонятельный нерв) - исследуется при помощи набора склянок с ароматическими веществами.
II пара (зрительный нерв) - острота зрения, поля зрения, глазное дно.
III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы) -ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет, аккомодация и конвергенция, объем движений глазных яблок, нистагм).
V пара (тройничный нерв) - болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва при пальпации (надорбитального, подорбитального и ментального отверстий), чувствительность кожи лица, корнеальные и манди-булярный рефлексы, состояние жевательных мышц.
VII пара (лицевой нерв) - симметричность иннервации лица в покое и мимических движениях, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка, слезоотделение, надбровные рефлексы.
VIII пара (слуховой нерв) - острота слуха, камертональное исследование, (проба Рине, Вебера, Швабаха) аудиометрия, (вестибулярный нерв) -калорическая, вращательная пробы, нистагм, указательная проба, поза Ромберга.
IX, Х пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) - глотание, симметричность небесных занавесок, фонация, вкус на задней трети языка, глоточный и небный рефлексы.
XI пара (добавочный нерв) - движение и трофика мышц языка, речь.
2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлексы, насильственный смех, плач.
3. Двигательная сфера:
а) трофика мышц (выявление атрофии);
б) объем движений и сила в конечностях;
в) состояние мышечного тонуса;
г) рефлексы (сухожильные, периостальные, кожные), выраженность и равномерность;
д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и ДР.).
4. Чувствительная сфера: определяется экстроцептивная, проприоцептивная и сложные виды чувствительности, характер чувствительных расстройств (гипер-, гипо-, анестезия), их локализация, тип расстройства чувствительности (невральный, полиневритический, проводниковый, корковый). Болезненность по ходу нервных стволов.
5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии), пальценосовая; коленопяточняя пробы (выявление промахиваиия и интенционного дрожания) и др.
6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).
7. Симптомы натяжения (симптомы Лассега, Вассермана и др.).
8. Экстрапирамидная система:
а) при поражении паллидарной системы - выявление синдрома паркинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в покое, ригидность мышц).
б) при поражении неостриарной системы - выявление гиперкинетического синдрома (гиперкинезы: форма, локализация, частота, интенсивность, мышечная гипотония).
9. Походка: обычная, атактическая, паретическая и др. формы.
10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление температурных ассиметрий и ассиметрий артериального давления в динамике, диаметрическая проба, пульсовые пробы (ортостатическая, клиностатическая, глазосердечный рефлекс). Гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения).
IX. Психическое состояние
Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное. тревожное и т.д.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА
Основными принципами при формулировке диагноза должны быть:
- нозологический принцип (нельзя подменять нозологическую форму синдромом или симптомом);
- дополнительные характеристики(клиническая форма, тип течения, степень активности, стадия);
- патогенетический принцип;
- соответствие Международной классификации болезней;
- логическая обоснованность, основанная на достоверных фактах;
- соответствие принципам медицинской деонтологии.
Указывается основное заболевание, его осложнение, сопутствующее заболевание и его осложнения. Основным заболеванием называется наиболее тяжелое, из нескольких имеющихся у больного болезней, которое привело больного к нетрудоспособности, явилось поводом для обращения за медицинской помощью, явилось поводом госпитализации и (или) смерти. При обосновании диагноза, отражаете только те параметры, которые подтверждают диагноз. Выделите основные симптомы и синдромы данной нозологии.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
и ожидаемые результаты
Предлагаете всевозможные методы исследования, необходимые для уточнения данного диагноза, даже если этот метод не проводится в данной клинике.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ интерпретация
Проанализировать результат каждого дополнительного исследования, сопоставив его с нормальными клиническими данными. Дать заключение каждому методу лабораторно- инструментального исследования.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика представляется в форме рассказа. Не допускаются таблицы! Выделяете клинический синдром и указываете несколько заболеваний, при которых данный синдром так же присутствует. Наличие или отсутствие других симптомов будет подтверждать или отрицать ваше предположение.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА
При обосновании уточненного (как и заключительного) диагноза необходимо:
1. Сослаться на ранее использованные аргументы (можно их не использовать), изложенные в разделе "Обоснование предварительного диагноза" и дневниках (указать дату их написания), конечно, если эти аргументы остаются в силе.
2. Использовать результаты дополнительных исследований.
3. А также данные клинического наблюдения за течением и симптоматикой болезни.
Если возникает необходимость в пересмотре отдельных частей ранее выставленного диагноза или в полном отказе от него, следует тщательно аргументировать эти изменения.