Смекни!
smekni.com

Хирургические болезни Кузин (стр. 191 из 243)

Диагноз болезни Крона иногда может быть установлен окончательно только после дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. При поражении верхних отделов пищеварительной трубки необходимо ис­ключить рак, туберкулез, саркоидоз, при локализации процесса в тонкой кишке — лимфому, аденокарциному, стриктуры, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. При толстокишечной локализации необходимо провести дифференциальную диагностику с яз­венным, ишемическим, радиационным, инфекционным, лекарственно-ин­дуцированным колитом, раком и синдромом раздраженной кишки; при аноректальном поражении — с раком, лимфогранулематозом, туберкулезом, венерическими заболеваниями.

Лечение. Большинство больных не придерживаются специальных диет. Из рациона исключают продукты, способствующие обострению (сахарозу, лактозу), грубые пищевые волокна (при тонкокишечной локализации), вос­полняя дефициты железа, фолиевой кислоты, витамина В|2, жирораствори­мых витаминов, цинка, кальция.

Медикаментозное лечение включает:

а) симптоматическую терапию боли, диареи, анемии;

б) противовоспалительную терапию салицилатами (сульфосалазин 2—4 г/сут при поражении толстой кишки, месалазин 1,2—3,2 г/сут при тонко­кишечной локализации), трихополом 1,5 г / с у т , ципрофлоксацином 0,5—1,0 г/сут;

в) иммунодепрессанты: преднизолон 160—240 мг/сут, гидрокортизон 300—450 мг/сут, азатиоприн до 200 мг/сут, циклоспорин 4 мг/кг массы тела/сут;

г) перспективным методом терапии считают иммуномодуляцию с приме­нением антицитокиновой стратегии, направленной на блокаду отдельных медиаторов воспаления и использованием противовоспалительных регуля-торных цитокинов (моноклональные антитела к TNF , CD4+ , препарат ре-комбинантного IL-10, антагонисты рецепторов IL-1, ингибиторы IFN-(противовоспалительный медиатор IL-11).

Несмотря на широкие возможности современной медикаментозной те­рапии, у значительной части больных уже в течение первых десяти лет после установления диагноза возникают показания к хирургическому лечению (у 30% больных с поражением тонкой кишки и у 2/з больных с поражением толстой кишки).

Чаще всего показанием к операции служит неэффективность меди­каментозной терапии (25% колитов и 10% илеоколитов), появление внекишечных проявлений заболевания (30% больных), полная или частич­ная кишечная непроходимость (у 70% больных за 20 лет), другие ослож­нения (рак, кишечное кровотечение, фистулы, токсическая дилатация толстой кишки), а также перианальные проявления.

При ошибочной операции по поводу предполагаемого острого аппенди­цита на стадии острого воспаления аппендэктомию выполнять не следует, так как существует риск образования наружного свища. Операцию ограни­чивают диагностической лапаротомией или удалением регионального лим­фатического узла для гистологической верификации диагноза.

При операции на фоне хронического воспаления целесообразно прово­дить радикальную резекцию участка тонкой (или толстой) кишки, несущей область поражения, отступя 30—50 см от ее видимой границы с обязатель­ным удалением региональных лимфатических узлов и интраоперационным гистологическим исследованием краев макропрепарата (так как наличие гранулематозной инфильтрации в краях анастомозируемых отделов кишки предопределяет рецидив заболевания). При распространенном процессе в толстой кишке выполняют колэктомию и даже проктоколэктомию с созда­нием "мешка" — резервуара из подвздошной кишки. Резекцию кишки мож­но выполнять лапароскопическим доступом.

При фиброзных стриктурах тонкой кишки выполняют операцию пласти­ки стриктуры (двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишки). Посколь­ку у 5% больных обнаруживают три и более участка поражения тонкой кишки, расширенные резекции приводят у них к формированию синдрома "короткой кишки". Поэтому для предупреждения некорригируемой мальабсорбции и ликвидации обтурационной непроходимости этим пациентам выполняют пластику (типа пилоропластики по Гейнеке—Микуличу) стрик­туры при ее протяженности до 10 см. Если стриктура имеет длину более 10 см, то показана пластика типа операции Финнея.

В послеоперационном периоде назначают внутривенно гидрокортизон (по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней), в дальнейшем — преднизолон по 20 мг в день с постепенным снижением дозы (по 5 мг в неделю). Для профилактики обострений болезни Крона в послеоперационном периоде оправдан курс ле­чения метронидазолом (3 мес из расчета 20 мг/кг массы тела в сутки).

Прогноз. Болезнь Крона пока не излечима. Общая частота рецидивирова-ния обострений составляет примерно 20—25% за 1 год и 75% за 3 года. У больных с локализацией процесса в тонкой кишке обострение наблюдается более часто, чем при толстокишечной локализации. Общая смертность при заболевании в 2 раза выше, чем в общей популяции. Более высокая леталь­ность отмечается в молодом возрасте. Летальность при плановых операциях равна 2—4%, при ургентных — 25—30%.

21.4. Опухоли тонкой кишки

Хотя протяженность тонкой кишки составляет 80%, а площадь слизи­стой оболочки — 90% соответствующих показателей желудочно-кишечного тракта, ее доброкачественные опухоли встречаются с частотой всего 3-6%, а злокачественные — 1% всех новообразований пищеварительной системы.

Опухоли тонкой кишки чаще наблюдаются у мужчин, средний возраст которых — 62 года при доброкачественных новообразованиях и 58 лет — при злокачественных. Аденокарциному обычно диагностируют на 7-й дека­де жизни, карциноид и лейомиосаркому — на 6-й. Самой частой злокачест­венной опухолью тонкой кишки у детей является лимфома. Обнаружение рака тонкой кишки возрастает в последние десятилетия параллельно росту рака ободочной кишки.

Относительная редкость опухолей тонкой кишки может быть объяснена высокой скоростью гастроцекального транзита по сравнению со скоростью калового потока, относительно низкой концентрацией потенциальных кан­церогенов в тонкокишечном химусе, высоким содержанием иммуноглобу­линов А в стенке и просвете тонкой кишки.

Факторами риска по развитию опухолей тонкой кишки считают иммуно-дефицитные состояния (болезнь Крона, хроническая ВИЧ-инфекция), ау­тоиммунные болезни (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, сис­темная красная волчанка), целиакию (глютеиновую энтеропатию), вирус­ную инфекцию (цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр), приводящих к снижению секреции иммуноглобулина А.

Около 75% всех опухолей тонкой кишки составляют доброкачественные новообразования, среди которых чаще всего выявляют лейомиому (30—35%), аденому (20—22%), липому (14—16%), гемангиому (12%), фиброму (6%). Из злокачественных опухолей чаще всего обнаруживают аденокарци-ному (40—50%), карциноид (30%), лимфому (14%) и саркому (11%). Опу­холи могут располагаться в любом отделе тонкой кишки, но их находят пре­имущественно в начальном отделе тощей и в терминальном отделе под­вздошной кишки.

Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли у 80% больных протекают бессимптомно, а у 20% наблюдают неспецифичные и вариабельные признаки. Чаше всего это признаки осложнений: анемия как отражение оккультного кровотечения (10—12%) или хроническая (реже острая) кишечная непроходимость.

Злокачественные опухоли протекают бессимптомно у 10—12% больных. В большинстве случаев больные отмечают анорексию, потерю массы тела, боль в животе. Выраженность и характер боли зависят от размеров опухоли, ее местоположения, стадии процесса, осложнений (непроходимость, перфо­рация). Тупая давящая боль бывает при давлении на окружающие органы массивных опухолей (лимфома, саркома). Схваткообразная боль появляется при частичной непроходимости кишечника (циркулярная аденокарцинома). Полную непроходимость чаще всего вызывают аденокарцинома и карцино-ид. Симптомы острого живота встречаются при перфорации опухоли (ха­рактерно для лимфомы).

Самым частым осложнением злокачественных опухолей тонкой кишки считают кровотечение. В то же время опухоли тонкой кишки составляют всего лишь 0,2% больных с профузными кровотечениями из верхних отде­лов пищеварительного тракта. Злокачественные опухоли вызывают как ок­культные, так и профузные кровотечения.

Пальпировать опухоль в животе чаще всего удается при лимфомах и лейомиосаркомах, которые достигают больших размеров. Для лимфом ха­рактерны признаки мальабсорбции и стеатореи.

Карциноидная опухоль проявляется характерным симптомокомплексом (диарея, прилив крови, правожелудочковая недостаточность, бронхоспазм) при наличии метастазов в печень.

В связи с отсутствием специфических симптомов у большинства пациен­тов проходит длительный срок от начала клинических проявлений до поста­новки диагноза: у одной трети больных — до 6 мес, у второй — от 6 до 12 мес, еще у 30% — от 1 года до 5 лет. При карциноидной опухоли этот срок иногда продлевается до 9 лет.

Важная роль в диагностике опухолей тонкой кишки принадлежит рент­генологическому исследованию (зондовая энтерография, исследование пас­сажа контрастного вещества, ирригография при рефлюксе контраста в тон­кую кишку), позволяющему поставить диагноз до операции 50% больных.

Целесообразно использовать также другие методы лучевой диагностики: УЗИ, компьютерную томографию, селективную ангиографию. Энтероскопия позволяет осмотреть начальный отдел тощей кишки, а колоноскопия — терминальный отдел подвздошной. Для диагностики карциноидной опухо­ли используют исследование крови (на содержание серотонина) и мочи (на измерение суточного дебита 5-оксииндолилуксусной кислоты). Благодаря тому, что 90% нейроэндокринных опухолей органов пищеварения и их ме­тастазы имеют соматостатиновые рецепторы, для топической диагностики гормонально-активной опухоли можно использовать октреотид (синтетиче­ский соматостатин), меченный '"In.

Лечение. При определении тактики лечения имеет значение стадия раз­вития злокачественной опухоли.