I степень — избыток фактической массы тела превышает идеальные по
казатели на 20—29%;
II степень - 30-49%;
III степень - 50-99%;
IV степень — более 100%.
Некоторые авторы выделяют еще одну степень ожирения — так называемое сверхожирение, при котором масса тела превышает идеальную на 125% и более. Именно у этой категории больных чаще встречаются сопутствующие заболевания и выраженные кожно-жировые "фартуки" на различных частях тела. Эти больные, как правило, являются инвалидами I группы.
Избыток массы тела (ИМТ) рассчитывают по формуле Брока:
Фактическая масса тела (%) = Масса тела (кг) . т
Рост (см) - 1 0 0
По этой формуле идеальная масса тела принимается за 100%, а избыток массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле:
ИМТ = фактическая масса тела (%) — 1 0 0%.
По предложению Международной группы по изучению ожирения (IOTF) принято определять степень избыточной массы тела по индексу массы тела — BMI (Body Mass Index), являющемуся отношением фактической массы тела к площади поверхности тела. При этом рост человека выражается в метрах. Например, при росте в 1 7 5 см в формуле используется величина 1 , 7 5 м.
Рост (м2)
I степень избытка массы тела — BMI от 25 кг/м2 до 29,9 кг/м2.
II степень (ожирение) — от 30 кг/м2 до 35,9 кг/м2.
III степень (резко выраженное ожирение) — от 35 кг/м2 до 39,9 кг/м2.
IV степень (морбидное ожирение) — BMI > 40 кг/м2.
Клиническая картина и диагностика ожирения. Диагноз ставится уже на основании осмотра пациента. Основная задача врача состоит в выявлении заболеваний внутренних органов, сопутствующих ожирению. Прежде всего следует обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Довольно часто у больных с тяжелыми формами ожирения наблюдается, как уже было сказано ранее, хронический обструктивный бронхит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа и ряд других заболеваний, требующих длительного предоперационного лечения.
Лечение. В настоящее время существуют десятки различных диет и медикаментозных средств, используемых для снижения массы тела: широко рекламируемые в средствах массовой информации Гербалайф, Суперсистема 6 и многие другие. К сожалению, в последние годы широко применяются различные препараты — "сжигате-ли" жира и ряд лекарств на растительной основе, которые по своей сути являются не медикаментами, а лишь пищевыми добавками. Именно под таким названием они и зарегистрированы в производящих их фармацевтических фирмах. Большинство этих средств лишь в умеренной степени снижает аппетит и способствует катаболизму. Они могут быть успешно использованы при начальных формах ожирения, когда снижение массы тела на несколько килограммов приводит к вполне удовлетворительному косметическому результату и улучшению тонуса пациентов.
Как показывает клинический опыт, большинство средств, используемых для похудания у лиц с морбидным ожирением, обычно малоэффективно. Более того, после прекращения курса лечения практически у всех больных масса тела возвращается к исходному уровню, а иногда и превышает исходные показатели. Это обусловлено прежде всего психологическими нарушениями пищевого поведения. Вот почему в большинстве клинических центров, занимающихся проблемой терапевтического и хирургического лечения ожирения, в бригаду врачей входят не только хирург и терапевт, а также и психиатр, роль которого особенно велика при отборе больных для оперативного лечения — важно выявить пациентов с психическими заболеваниями (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.). Оперативное лечение этим больным не показано, так как впоследствии возникают большие трудности при соблюдении режима питания. В послеоперационном периоде психиатр формирует "пищевое поведение" больного, адаптированное к новым условиям приема пищи после операции.
Показаниями к операции при ожирении являются избыточная масса тела, превышающая идеальные значения на 45 кг и более, или индекс массы тела (BMI) более 40 кг/м2, а также неэффективность ранее проводимого комплексного терапевтического лечения.
Известны 2 группы оперативных вмешательств, направленных на снижение массы тела пациента:
— операции, уменьшающие площадь всасываемой поверхности тонкой кишки (различные виды интестинального шунтирования);
— гастрорестриктивные вмешательства (оперативные вмешательства на желудке), предусматривающие ограничение объема принимаемой пищи.
Первым хирургическим вмешательством, выполненным по поводу ожирения в 1952 г. (A. Henriksson), была операция обширной резекции тонкой кишки. Однако травматичность, а также развитие тяжелых метаболических нарушений заставили отказаться от нее. В 1954 г. В. Krenken и Н. Linner впервые выполнили операцию еюноилеального шунтирования. Смысл этой операции заключается в уменьшении площади всасываемой поверхности тонкой кишки путем формирования анастамоза между начальным отделом тощей кишки и терминальным фрагментом подвздошной (рис. 29.1). Длина тощей кишки от дуоденального перехода до межкишечного анастомоза составляет В сред- Р нем около 25 см, длина участвующей в процессе пищеварения подвздошной кишки (от еюноилеального анастомоза до илеоцекального перехода) — 20—25 см. В последующем в связи с мальабсорбцией пищевых ингредиентов масса тела довольно быстро снижается вплоть до идеальных значений. В среднем степень снижения избытка массы тела (ИМТ) составляет около 60—65%. Основным недостатком еюноилеального шунтирования в отдаленные сроки после операции является возникновение у значительной части больных тяжелой диареи, плохо поддающейся медикаментозному лечению. Довольно часто поэтому у оперированных наблюдается гипопротеинемия, выраженные расстройства водно-электролитного баланса в виде обезвоживания, ги-покалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии; нередко наблюдают метаболический ацидоз. Примерно у 30% больных развивается оксалатный уроли-тиаз, что служит причиной повторных оперативных вмешательств, направленных на восстановление нормального пассажа пищевого химуса по пищеварительному тракту. В ряде случаев отмечаются тяжелые формы поражения гепатоцитов, вплоть до развития цирроза печени и печеночной недостаточности. После еюноилеального шунтирования 10—15% больных приходится выполнять восстановительные операции. Из-за осложнений, развивающихся в отдаленные сроки после операции у значительной части больных, с начала 80-х годов XX столетия данный тип вмешательства был остановлен.
В начале 70-х годов итальянским хирургом N. Scopinaro был предложен принципиально новый вид шунтирующей тонкую кишку операции — билиопанкреатическое шунтирование (рис. 29.2). Техника данной операции заключается в следующем. Вначале выполняют субтотальную дис-тальную резекцию желудка. Затем пересекают тонкую кишку на расстоянии 250 см от илеоцекального угла, аборальный отдел пересеченной кишки ана-стомозируют с культей желудка. Оральный отдел кишки анастомозируют с подвдошной кишкой по типу конец в бок на расстоянии 50 см от баугиниевой заслонки. В результате пищевой химус достаточно поздно подвергается воздействию желчи и панкреатического сока. Таким образом значительно снижается перевари-ваемость и всасываемость энергетически ценных ингредиентов пищи. В отличие от последствий еюноилеального шунтирования после операции билиопанкреатиче-ского шунтирования обычно не развиваются нарушения водно-электролитного баланса, а частота умеренной гипопротеи-немии не превышает 10%. В отдаленные сроки после операции билиопанкреатиче-ского шунтирования наблюдается снижение избытка массы тела больных в среднем на 80%. По мнению большинства хирургов, занимающихся проблемой оперативного лечения ожирения, данный тип операции является наиболее эффективным. Однако в связи с определенной технической сложностью операция производится в ограниченном числе лечебных учреждений. Однако в Италии, например, операция билиопанкреатического шунтирования является одной из самых распространенных в лечении морбидного ожирения. Одним из дополнительных показаний к выполнению этой операции является невозможность соблюдения режима питания и диеты, необходимых после гастрорестриктивных вмешательств.
Среди гастрорестриктивных операций при ожирении наибольшее распространение получили вертикальная гастропластика, горизонтальная гастропластика с помощью синтетической ленты (Gastric banding), а также модификация, при которой указанная выше операция выполняется с помощью "управляемого" бандажа по методике L. Kuzmak.
Вертикальная гастропластика была предложена Е. Masson в 1980 г. (рис. 29.3). При выполнении данной операции вначале с помощью циркулярного сшивающего аппарата формируют сквозное отверстие в желудке диаметром около 2 см, сшивая между собой металлическими скобками переднюю и заднюю стенки желудка. Затем с помощью линейного сшивающего аппарата, начиная от отверстия в стенках желудка по направлению к углу Гиса, накладывают четырехрядный скрепочный шов, формируя таким образом в проксимальной части желудка "малый желудок" объемом 20—40 мл. После этого через отверстие в желудке по направлению к малой кривизне накладывают синтетическую ленту длиной 4,5—5 см и сшивают ее концы между собой. Так формируется соустье между "малым желудком" и его дистальным отделом диаметром 10—11 мм. После операции у больного наступает чувство насыщения при приеме небольшого количества пищи, пациент вырабатывает привычку есть малыми порциями, тщательно пережевывая пищу.
В отдаленные сроки после операции степень снижения избытка массы тела достигает в среднем 60—70%. Существенных нарушений водно-электролитного баланса и белкового обмена не наблюдается. В 80-х—начале 90-х годов XX столетия горизонтальная гастропластика была наиболее часто используемым оперативным вмешательством во всем мире. Однако при дальнейшем наблюдении у 5—10% больных наблюдалось прорезывание части скрепочного шва, что приводило к значительному увеличению соустья между "малым" желудком и просветом остальной части органа. Вследствие этого пациенты переставали ощущать чувство насыщения после приема небольшого количества пищи и начинали вновь набирать массу тела. Обычно прорезывание скрепочных швов отмечается у лиц, не соблюдающих рекомендаций врача и продолжающих принимать объем пищи и после оперативного вмешательства.