Смекни!
smekni.com

Хирургические болезни Кузин (стр. 71 из 243)

9.1. Методы исследования

1. Клинические исследования с подробным изложением жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, применявшегося ранее лечения.

Основные симптомы заболевания органов живота: боли в животе, рвота, повышение температуры тела, расстройства стула, выделение крови с рвот­ным содержимым (гематемезис) или с испражнениями (мелена).

Боли в животе. Боль — субъективное ощущение, в формировании кото­рого участвуют механические, физиологические и химические механизмы. Различают рецепторы боли, проводники и центральные механизмы интеграции боли. Периферические болевые (ноцицептивные) рецепторы вос­принимают раздражения, которые в ретикулярной формации и таламусе мозга трансформируются в болевые ощущения. В коре головного мозга они принимают специфический характер и проецируются на области, откуда поступило раздражение, в том числе на живот.

В регуляции болевой чувствительности принимают участие опиатный, дофаминергический и серотонинергический механизмы эндогенной проти­воболевой (антиноцицептивной) системы. Влияние механизмов противобо­левой системы на болевые ощущения можно наблюдать на примере изме­нения симптомов при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, когда внезапно возникшие "кинжальные" боли в животе постепенно стихают в пе­риод "мнимого благополучия", несмотря на прогрессирование перитонита. Уменьшение интенсивности болей в этих случаях связано с активацией ан-тиноцицептивных механизмов. Субъективное "улучшение" состояния боль­ного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе объективных клинических данных можно выявить четкие при­знаки прогрессирующего перитонита (учащение пульса и дыхания, вздутие живота, обусловленное парезом кишечника, лейкоцитоз).

При расспросе больного необходимо выяснить начало возникновения болей (внезапное, постепенное), распространение их с течением времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию), изменение их ин­тенсивности и характера. Важно выявить связь болей с приемом пищи, из­менением положения тела. Следует выяснить сопровождающие боль сим­птомы (диспепсические, дизурические явления, повышение температуры тела, изменение частоты пульса и дыхания, артериального давления).

Принято различать боли висцеральные, соматические, висцеросоматические.

Висцеральные боли исходят из органов брюшной полости, иннервируемых ветвями вегетативной нервной системы. Они возникают при рас­тяжении (вздутии или спазме) полых органов пищеварительного тракта, мо­чевой системы, растяжении оболочек паренхиматозных органов (печень, се­лезенка). Висцеральные боли воспринимаются как диффузные, распростра­няющиеся в стороны от средней линии живота.

Боли, локализующиеся в надчревной области, обусловлены заболевания­ми желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, подже­лудочной железы, селезенки.

Боли в мезогастральной области возникают при заболеваниях тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка.

Боли в подчревной области возникают при заболеваниях левой полови­ны поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмо­видной и прямой кишки. При почечной колике боли локализуются в пояс­ничной области справа или слева.

Анализируя характер висцеральных болей, можно определить, какие слои стенки органа вовлечены в патологический процесс. Жжение наблю­дается при воспалительных изменениях или дефектах слизистой оболочки органа. В этих случаях через поврежденный защитный барьер слизистой оболочки увеличивается обратная диффузия Н+-ионов и изменяется рН тканей стенки органа (например, при рефлюкс-гастрите, язвенной болезни, рефлюкс-эзофагите).

Чувство сдавления, сжатия возникает при спазме мышц полого органа (спастические боли). Висцеральные боли могут иметь приступообразный характер. Они проявляются коликой (желудочной, желчной, кишечной и почечной).

Схваткообразные боли (колика) вызваны усиленным сокращением глад­кой мускулатуры полого органа, стремящегося преодолеть препятствие для опорожнения содержимого.

При острых приступах больной беспокоен, меняет положение, ищет по­зу, при которой боль стала бы менее интенсивной.

При пальпации болезненность неясно локализована, выражена незначи­тельно. Во время приступов живот напряжен, между приступами — мяг­кий. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, бледностью кожных по­кровов, потливостью.

Соматические боли возникают при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник, а также при раздражении диафрагмальных нер­вов, иннервирующих диафрагмальную брюшину.

Соматические боли могут быть обусловлены:

1) воспалительной или опухолевой инфильтрацией брюшины, натяжени­ем, трением измененных воспалительным процессом поверхностей;

2) раздражением брюшины желудочным и кишечным содержимым, жел­чью, панкреатическим соком, кровью, мочой;

3) повреждением межреберных нервов вне брюшины (гематома, ин­фильтрат, опухоль);

4) воспалением нервных корешков спинного мозга.

Локализация соматических болей соответствует месту раздражения па­риетальной брюшины (рис. 9.1). Они бывают режущими, жгучими, посто­янными. Интенсивность соматических болей резко выражена при перфорации полого органа в свободную брюшную полость ("кинжальные" боли), при эмболии артерий и тромбозе сосудов брыжейки.

Иррадиация болей возникает при раздражении окончания межреберных нервов в париетальной брюшине или брыжейках. Знание типичных зон ир­радиации, иногда расположенных далеко от пораженного органа, может по­мочь в распознавании заболевания (см. рис. 9.1).

Больной избегает движений, так как смена положения усиливает боль. При пальпации определяют зону болезненности, напряжение мышц перед­ней брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки вызывает боль, так как при этом из­меняется степень растяжения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга). Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным симпто­мом, указывающим на переход воспаления с одного из органов брюшной полости на париетальную брюшину. Примером является течение острого аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается толь­ко отростком, его висцеральной брюшиной, больной чувствует распростра­ненную боль вокруг пупка, в это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на париетальную брюшину и брыжейку червеобразного отростка боль перемешается в правую подвздошную об­ласть, становится острой, локализованной в правой подвздошной области. Появляется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной об­ласти.

При расспросе больного о болях в животе рекомендуется четко ставить вопросы, чтобы выяснить характер боли, ее локализацию. При нечеткой ло­кализации — боль висцеральная. Точная локализация боли возможна при соматической боли. Необходимо выяснить периодичность или постоянный характер болей, факторы, провоцирующие боль: эмоциональное напряже­ние (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), определенная пи­ща (при язвенной болезни, при хроническом холецистите), горизонтальное или согнутое кпереди положение тела (рефлюкс содержимого желудка в пи­щевод при грыже пищеводного отверстия диафрагмы).

Диагностическое значение может иметь выявление факторов, устраняю­щих боли или уменьшающих их интенсивность.

Рвота. В зависимости от вызывающих рвоту факторов выделяют рвоту висцерального происхождения (рефлекторную) и нервного (центрального) происхождения, а также рвоту, обусловленную эндогенной и экзогенной интоксикацией.

При расспросе больного необходимо уточнить, какие симптомы предшест­вовали рвоте (боли в животе, тошнота), время возникновения рвоты (утром натощак или после приема пищи). Следует получить от больного сведения о частоте рвоты и объеме рвотных масс задень, их запахе, вкусе, консистенции, цвете, примесях (остатки пищи, желчь, кровь).

Важно выяснить, изменилась ли интенсивность болей после рвоты, вы­зывает ли больной рвоту искусственно для прекращения болей, какие меро­приятия способствуют прекращению рвоты.

Желудочная рвота возникает в фазу желудочного пищеварения (после еды через 1—1,5 ч и позже). В ней содержится примесь пищи, при­нятой недавно. После рвоты состояние больного улучшается, боли прекра­щаются. Большой объем рвотных масс с бродильным или гнилостным запа­хом, с примесью пищи, принятой накануне или за несколько дней до рвоты, наблюдается при стенозе пилоробульбарной зоны (язва, опухоль). Примесь желчи является признаком рефлюкса дуоденального содержимого в же­лудок.

Кровавая рвота наблюдается при кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Частой его причиной является язва двенадца­типерстной кишки или желудка, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, синдром Мэллори—-Вейса, рак желудка. Окраска рвот­ных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке.

Если в рвотных массах содержится неизмененная кровь со сгустками, то есть основание утверждать что у больного имеется обильное кровотечение и переполнение желудка кровью. Рвотные массы, похожие на кофейную гу­щу, образуются при сравнительно длительном пребывании крови в желудке. Темный цвет появляется вследствие превращения гемоглобина в соляно­кислый гематин под влиянием соляной кислоты.

"Каловая рвота" — признак свища между желудком и поперечной ободочной кишкой. Причинами возникновения свища могут быть после­операционная пептическая язва тощей кишки, пенетрировавшая в нее, опу­холь желудка, прорастающая в нее, опухоль поперечной ободочной кишки, прорастающая в желудок.