Фекалоидная рвота возникает при кишечной непроходимости, тяжелом парезе кишечника, т. е. при паралитической непроходимости.
Рвота нервного (центрального) происхождения наблюдается при гипертонических кризах, острых нарушениях мозгового кровообращения, травмах головы, при менингитах, абсцессах головного мозга, опухолях головного мозга. Она возникает без предшествующей тошноты, после нее не наблюдается облегчения головных болей.
При почечной недостаточности, диабете рвота связана с эндогенной или экзогенной интоксикацией.
Расстройства стула (запор, понос). Запор — длительная задержка кала в толстой кишке (более 48 ч).
Органические запоры вызываются механическим препятствием (опухоль, язвы, рубцы, дивертикулит, спайки, аномалии развития кишечника), функциональные обусловлены дискинезией толстой кишки с преобладанием спазма или атонии.
Понос (диарея) — частое опорожнение кишечника с выделением неоформленных каловых масс в связи с усилением перистальтики кишечника (в толстой кишке вода не успевает всосаться).
Ложный, или "запорный", понос наблюдается при вторичном разжижении каловых масс вследствие кишечной гиперсекреции, возникающей при длительном застое каловых масс в толстой кишке проксимальнее опухоли.
При обращении больного к врачу по поводу расстройства стула следует в первую очередь исключить опухоль кишечника.
При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки в клинической картине могут преобладать симптомы прогрессирования железо-дефицитной анемии. Кишечные симптомы при этом заболевании могут быть мало выражены.
Выделения крови в просвет пищеварительного тракта могут проявляться изменениями окраски и консистенции каловых масс. Каловые массы дегтеобразного вида (мелена) наблюдаются при массивном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта.
Оформленные каловые массы черного цвета наблюдаются при кровотечении в объеме менее 50 мл.
Причиной кровавого поноса может быть рак прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. При геморрое, раке, полипах сигмы или прямой кишки кровь появляется на поверхности оформленных каловых масс в виде полосок.
Физические методы исследования
Исследование больного всегда следует начинать с общего осмотра. По страдальческому выражению лица больного можно определить, что он испытывает боль. Бледная окраска кожи лица характерна для анемии, связанной с кровопотерей.
При осмотре глаз можно выявить желтушность склер, бледность конъюнктивы. Сухость слизистых оболочек ротовой полости, кожных покровов обычно выражена при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса.
Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного. В вертикальном положении нормальную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной (эпигастральной) области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня поверхности груди.
Равномерное выпячивание живота наблюдают при ожирении, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит), при парезе кишечника. Неравномерное выпячивание брюшной стенки может быть при наружных грыжах живота, опухолях, исходящих из брюшной стенки, брюшной полости, непроходимости кишечника.
Изменения конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника.
У больных, не страдающих ожирением, живот бывает втянутым вследствие резкого напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты, раздражения брюшины, обусловленный висцеромоторным рефлексом).
При наличии послеоперационных рубцов на брюшной стенке отмечают их локализацию, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубца (послеоперационные вентральные грыжи).
В пупочной области лучистое расположение извитых подкожных вен ("голова медузы") наблюдают при портальной гипертензии, т. е. затруднении оттока крови из воротной вены. Появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной венами в нижних боковых отделах живота свидетельствует о затруднении оттока крови по нижней полой вене.
При дыхании брюшная стенка равномерно поднимается на вдохе и опускается на выдохе. Отсутствие колебательных движений в какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания наблюдают при защитном напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего при раздражении брюшины. Целесообразно проверять возможность активного надувания и быстрого втягивания живота. При острых воспалительных процессах в брюшной полости бывает невозможно надуть живот из-за резкого усиления болей и напряжения мышц брюшной стенки (симптом Розанова). При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), надувание и втягивание живота возможны, несмотря на боли в животе. Симптом Розанова позволяет отличить острые воспалительные процессы в брюшной полости от внебрю-шинных. При кашле возникают боли в животе в области воспаленного органа. Это один из признаков раздражения брюшины. При кашле и натужи-вании можно увидеть выпячивания брюшной стенки в местах локализации наружных грыж.
Перкуссию живота производят, определяя границы печени, селезенки, размеры патологических образований в животе (опухоль, инфильтрат, абсцесс). Звонкий перкуторный звук возникает при скоплении газа в кишечнике (метеоризм), в брюшной полости (пнемоперитонеум), при перфорации полого органа, содержащего газ (исчезновение печеночной тупости).
Для выявления скопления в брюшной полости жидкости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию живота в положении больного на спине, а затем в положении на правом и левом боку. В положении на спине притупление перкуторного звука в боковых отделах живота свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости; в положении на боку зона притупления перкуторного звука на соответствующей половине живота увеличивается, а в области ранее определявшегося притупления появляется тимпанический оттенок перкуторного звука. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней и среднеключичным линиям. Зона притупления перкуторного звука над лоном с вогнутой верхней границей является признаком скопления свободной жидкости в брюшной полости; зона притупления с верхней горизонтальной границей и тимпанитом над ней — признак скопления жидкости и газа; зона притупления перкуторного звука с выпуклой кверху границей — признак переполнения мочевого пузыря, увеличения матки, наличия кисты яичника.
Для выявления жидкости в брюшной полости применяют также метод ундуляции — определение волнообразного колебания жидкости, которое передается на противоположную сторону при нанесении коротких толчков по брюшной стенке. На боковую сторону живота врач кладет воспринимающую толчки ладонь. На противоположной стороне полусогнутыми пальцами другой руки производят отрывистые толчки, которые при наличии жидкости определяются на противоположной стороне воспринимающей ладонью. Чтобы избежать ошибочного заключения, надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить кисть ребром по средней линии живота.
Локализацию воспалительного процесса уточняют, определяя зону максимальной перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Грекова—Ортнера), наблюдающуюся при воспалении желчного пузыря, желчных протоков, патологических изменениях в печени.
Пальпация живота производится в различных положениях больного. При исследовании в горизонтальном положении на спине для расслабления мышц брюшной стенки больного просят согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Пальпацию производят таким образом, чтобы болезненное место, выявленное при опросе, перкуссии, было исследовано в последнюю очередь.
Напряжение мышц передней брюшной стенки и локализацию болезненности определяют при ориентировочной поверхностной пальпации. Для этого слегка надавливают ладонью на симметричные участки брюшной стенки. О напряжении мышц судят по сопротивлению, которое ощущается рукой во время пальпации. Исследование начинают с менее болезненной области. По степени выраженности напряжения мышц различают небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение мышц.
Напряжение мышц живота может иметь ограниченный или распространенный характер, является одним из наиболее важных симптомов воспаления брюшины, может наблюдаться при заболеваниях органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), а также при гематомах, гнойниках в забрюшинном пространстве.
Поверхностная пальпация живота выявляет наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации воспаленного органа и прилежащей париетальной брюшины.
При перитоните обычно определяется симптом Щеткина—Блюмберга: для выявления этого симптома на брюшную стенку кладут ладонь. При надавливании на стенку живота кончиками пальцев ладони, лежащей на брюшной стенке, появляется болезненность, которая в момент внезапного отведения пальпирующей руки резко усиливается вследствие сотрясения воспаленной париетальной брюшины.