Смекни!
smekni.com

Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени (стр. 2 из 2)

Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Дневной сон - 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту.

Зрительная и слуховая функции без нарушений.

Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются.

Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые, неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании:

Жалоб матери ребенка - повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

Объективных данных: - сухой кашель

перкуторный звук с коробочным оттенком

жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

Сведений о заболеваниях ребенка - паратрофия, ПЭП

Выставляем предварительный диагноз:

Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости.

Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем .

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК

ОАМ

Исследование кала на копрологию, дисбактериоз.

Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери.

ЭКГ

Консультация отоларинголога.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 12.02.03.

Hb - 133 г/л.

Эр - 3,86х1012/л

ЦП - 0,8

Лейк. 6,9х109/л

СОЭ - 29 мм/час

Лей. - 25%

Эоз. - 3%

Лимф. - 66%

Мон. - 7%

2. Общий анализ мочи от 12.02.03

Цвет желтый

Реакция щелочная

Прозрачная

Белок - отр

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения

Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения

Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения

Копрология от 13.02.03

Яйца гельминтов не обнаружены.

Нейтральные жиры +

Непереваренные мышечные волокна +

Бактерии +

ЭКГ от 10.02.03.

Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл. ось отклонена вправо.

Рентгенография органов грудной клетки от 10.02.03

Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемого больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить дифференциальную диагностику.

При острой пневмонии , характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме - эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете - пневмоцисты.

При астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы.

Инородные тела дыхательных путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе

При коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании

Жалоб матери ребенка - повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

Объективных данных: - сухой кашель

перкуторный звук с коробочным оттенком

жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

Данных инструментального обследования - усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема

Лабораторных данных - увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз

Оценки физического развития - избыток массы тела на 33,5 %

Оценки общего состояния - бледность, пастозность, снижение тургора тканей

Сведений о других заболеваниях - ПЭП

выставлен клинический диагноз:

Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости

ЭТИОЛОГИЯ .

Этиология основного заболевания.

Бронхит является осложнением ОРВИ

Возбудителем ОРВИ могут быть

вирусы гриппа (серотипы А и В)

вирусы парагриппа 4 серотипа

аденовирусы (более 30 серотипов)

риновирусы

энтеровирусы

респираторно-синцитиальные вирусы.

Ассоциации вирусов

Этиология сопутствующего заболевания.

У этого ребенка паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией, которая вызвана экзогенными факторами:

алиментарными - несбалансированное питание

инфекционными - кишечная инфекция

дисбактериозом

Определенное значение имеет анемия и гестоз 2 половины беременноси матери ребенка.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез основного заболевания:

Репродукция вирусов в чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное развитие патологического процесса

Патогене сопутствующего заболевания:

ПЭП Изменения в ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение гуморальной и эндокринной регуляции процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение сопротивляемости организма

ЛЕЧЕНИЕ

Режим индивидуальный

Питание.

Расчет потребности в молоке для ребенка пяти месяцев:

1/7 массы тела (9800г.) = 1400 мл

по формуле Шкарина: = 800+5*(N-2), где N - месяц = 950мл

по нормам питания - для пяти мес - 900-1000 мл

Таким образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1л

Ребенок находится на смешанном вскармливании

Примерное меню:

06.00 - грудное молоко или смесь 200 г.

10.00 - молочная гречневая или любая «серая» каша 200 г.

14.00 - овощное пюре 200 г.

18.00 - грудное молоко/смесь 200 г, фруктовый сок - 50 г.

22.00 - грудное молоко/смесь 200 г.

Этиотропная терапия

Rp: Cephazolini 0,25

D.t.d. N 10 in amp

S. в/м 2 р/д в течении 5 дней

Rp: Oxacillini 300000 ME

D.t.d. N30 in amp

S. Содержимое ампулы растворить в стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME

4. Патогенетическая терапия

Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml

D.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml

D.S. в/м 1 р/д

Rp: “Berodualum” 20?0 ml

D.S. ингаляции : по 10 капель 3 р/д

Rp: Массаж на область грудной клетки №2 по 10 минут ежедневно

Симптоматическаятерапия

Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.

ДНЕВНИК

14.02.03 Жалобы на кашель, насморк, жидкий стул. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 40 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t -

17.02.03 Жалобы на кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 36 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t - Стул нормализовался, Лечение получает.

19.02.03 Жалобы на кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 38 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 125 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t - Лечение получает.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

Буряченко Анастасия Дмитриевна поступила в 3 детское отделение клиники БГМУ 10.02.03 с жалобами на повышение температуры, насморк, кашель.

Было проведено обследование - физикальное, лабораторное, инструментальное и выставлен диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости

Проводились противовирусная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Физиотерапевтические процедуры. Питание соответственно возрасту с коррекцией по витаминам и микроэлементам.

Выписывается 21.02.03 в состоянии улучшения под наблюдение участкового педиатра.

Прогноз заболевания для жизни и в отношениивыздоровления благоприятный.

Рекомендации

Рациональное питание

Воздушные ванны при 20 С, проветривание 4-5 раз по 10-15 мин в присутствии ребенка.

Прогулки при t не ниже -12 С с 15 мин до 2 часов по 2 раза в день.

Солнечные ванны

Водные процедуры.

Массаж

Используемая литература:

Пропедевтика детских болезней, А.В,Мазурин, Москва, “Медицина”, 1985

Детские болезни, А.А. Исаева, Москва, “Медицина”, 1986