Если клиническая картина закрытой травмы живота выражена, а пункция брюшной полости оказалась „сухой", т.е. крови и патологической жидкости не обнаружено, лапароцентез рекомендуется закончить оставлением в брюшной полости катетера (на 12-24 ч), фиксированного к коже и наращенного стерильной резиновой трубкой, свободный конец которой опускают во флакон, привязанный сбоку к кровати. Иногда кровь начинает выделяться по катетеру через несколько часов после лапароцентеза (двухмоментный разрыв подкапсульной гематомы селезенки, отторжение сгустков раны селезенки, усиление кровотечения при нормализации АД и т.д.). При подозрении на разрыв диафрагмы рекомендуют ввести по катетеру небольшое количество воздуха и сделать рентгенограмму
грудной клетки, приподняв головной конец кровати. Выявление пневмоторакса, не обнаруженного ранее, подтверждает разрыв диафрагмы. Единственным противопоказанием для лапароцентеза является спаечный процесс в брюшной полости. Простота исполнения и диагностическая надежность лапароцентеза с методикой
„шарящего катетера" способствовали широкому его распространению при абдоминальной травме. Лапароскопия дает возможность визуального осмотра органов брюшной полости, особенно если кровотечение неинтенсивное. На диагностическую значимость лапароскопии при закрытой абдоминальной травме указывают многие хирурги. Введение лапароскопа в верхней точке Калька облегчает осмотр органов верхнего этажа брюшной полости, особенно селезенки.
Первый и наиболее важный признак травматического повреждения паренхиматозных органов - свободная кровь в брюшной полости. При большом количестве крови, когда она скапливается в малом тазу и обоих латеральных каналах, можно быть уверенным в серьезном повреждении, что дает основания для лапаротомии. Пока проводится подготовка к операции, эндоскопист уточняет локализацию повреждения, это
важно для выбора доступа. Предварительно производят аспирацию крови. Наиболее удобно это делать в области малого таза и в области печеночного изгиба, где легко найти участки, в которых кишечник и сальнин не будут подтягиваться к аспиратору. Затем следует детальная ревизия печени и селезенки. Печень осматривают в обычном положении больного (на спине): хорошо видна передняя часть диафрагмальной поверхности правой и левой долей печени, с помощью манипулятора удается осмотреть нижнюю поверхность печени, ворота. Для полноценного осмотра селезенки необходимо повернуть больного на правый бок, при этом видны диафрагмальная поверхность селезенки, ее верхний край, передний отдел.
Травматические повреждения паренхиматозных органов варьируют от небольших линейных надрывов, подкапсульных гематом до обширных размозжений. При эндоскопии в области разрыва органа чаще всего обнаруживают сгустки крови, которые прикрывают повреждение. Это достоверный признак, позволяющий локализовать источник
кровотечения. Нет необходимости снимать сгустки манипулятором, пытаться определить направление, количество разрывов - все это будет сделано на операции. Если в брюшной полости имеется небольшое количество крови, которое после аспирации не нарастает, а при ревизии выявляются небольшие линейные поверхностные надрывы органа без признаков кровотечения, то возможно консервативное лечение. Иногда целесообразно оставить страховочный катетер, который можно подвести непосредственно к поврежденному органу или к полости малого таза.
Нередко при ревизии печени и селезенки можно увидеть подкапсульные гематомы. Множественные мелкие подкапсульные гематомы неопасны и не требуют оперативного лечения. При крупных одиночных подкапсульных гематомах обычно сильно выражен болевой синдром и существует опасность спонтанного разрыва. Такие гематомы пунктируют под визуальным контролем. Продолжение кровотечения из места пункции обычно не наблюдается. Целесообразно все же в таких случаях оставить
в брюшной полости страховочный катетер, который можно также использовать для наложения пневмоперитонеума при необходимости в повторной лапароскопии. Определенные сложности возникают
при обнаружении забрюшинных гематом в области латеральных каналов. В этих ситуациях эндоскопист не может точно ответить, имеется ли повреждение почки. С большей степенью вероятности об этом можно говорить лишь при больших, напряженных гематомах, полностью занимающих весь латеральный канал.
ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
В начале XX века спленэктомия рассматривалась как бесспорное лечение травм селезенки. Эта догма покоилась на двух следующих элементах:
· Селезенка не необходима для жизни;
· Консервативное лечение связано с 90-100% смертностью. Что касается роли селезенки то она была описана Aristote (382-322 до н.э) во что свято верили до начала 1900. В ней говорилось, что селезенка не обязательна для жизни. И только начиная с 1920 как была заподозрена иммунобиологиче-ская роль селезенки, а наблюдение King et Schumacher 1952 двух летальных исходов от сепсиса у детей с удаленной селезенкой клинически установило инфекционный риск спленэктомии.
Berger в 1902 г. установил 90-100% смертность в случаях неоперированной травмы селезенки. Спорадические наблюдения успехов консервативного лечения, аутопсические констатации сикатризации разрывов селезенки не помешали делать реверенс статье Berger вплоть до 1970 года. В 1971 году исследование на обезьянах заставило поверить в консервативное лечение. У двадцати двух обезьян были сделаны разрывы селезенки 6 средняя потеря крови составляла 4% от общего объема крови и кровотечение остановилось спонтанно в среднем через 5,5 часа после нанесения травмы. Повторное вмешательство через несколько дней показало сикатризацию разрывов.
С тех пор установка эволюционировала в сторону все более частого консервативного . 1970 годы вообще стали годами появления разнообразных хирургических методов по сохранению селезенки: швы, гемостатические сетки, packing, частичное удаление селезенки, лигатура спленической артерии или аутотрансплантация селезенки.
Эмболизация под артериографическим контролем также доказала свою эффективность, во всяком случая оставаясь менее инвазивной, чем лапаротомия.
В 1980 годах успехи неоперативного лечения все больше занимали места в сериях абдоминального травматизма. Процент детей, не подвергавшихся операции, увеличивался без конца.
Однако доказано, что селезенка играет большую роль в жизнедеятельности организма: восстанавливает, хранит эритроциты и фагоциты, является фильтром между артериями и венами, «утилизирует» остатки кровяных телец, участвует в выработке и функции фагоцитов – участвуя в ответе организма на инфекционную агрессию. Проведенные исследования показали, что потеря селезенки повышает риск развития у ребенка в дальнейшем вирусных и инфекционных заболеваний, координально изменяет и снижает его иммунитет. Большинство исследователей сходится во мнении о необходимости применения максимальных усилий для сохранения органа и ограничения инвазивных манипуляций.
Современные взгляды.
Тактические и лечебно-диагностические алгоритмы при повреждении селезенки.
1. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия.
2. Пострадавшие с среднетяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований.
3. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения - показана операция.
На сегодняшний день в детской хирургии четко вырисовывается тенденция к органосохранным методам. Консервативные мероприятия при травме селезенки должны основываться на настороженном наблюдении, выявлении четкой регрессии симптомов повреждения селезенки, исключении интраабдоминального кровотечения. В сомнительных случаях прибегают к лапароцентезу с методом „шарящего катетера" и еще к более достоверной лапароскопии. Консервативная терапия включает строгий постельный режим в течение 8-12 дней, холод на левую эпигастральную область, гемостатическую терапию (внутримышечное введение 1 % раствора викасола, внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, пероральное назначение глюконата кальция в таблетках или внутривенное введение 10 % раствора). После выписки необходимо диспансерное наблюдение хирурга в течение 3-5 мес. Диагноз повреждения селезенки с кровотечением в брюшную полость, бесспорно, служит показанием для срочного оперативного вмешательства.
Показаниями к выполнению лапароскопического вмешательства с эндохирургическим гемостазом у детей являются:
1) травматический закрытый чрескапсулярный разрыв селезенки I-III степени;
2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения спленорафии;
3) стабильная гемодинамика пациента.
При изолированном повреждении селезенки предоперационная подготовка должна быть кратковременной, ее проводят одновременно с подготовкой персонала к операции. Адекватность противошоковой терапии контролируют по гемодинамическим показателям (АД, частота пульса, центральное венозное давление, анализ крови, почасовой диурез с определением удельной плотности мочи). Быстронарастающая интракраниальная гематома, профузное кровотечение в плевральную полость с массивным повреждением легочной ткани или разрыв бронха, кровотечение при повреждении крупных или магистральных сосудов (угрожающем гангреной конечности) требуют выполнения одномоментных операций.