- Клинический анализ крови: при обострении заболевания выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ; по мере развития гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение содержания эритроцитов, высокая концентрация гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита более 47% у женщин и 52% у мужчин).
- Исследование газового состава артериальной крови проводят для подтверждения наличия дыхательной недостаточности и определения её степени. Исследование показано при нарастании одышки, снижении значений ОФВ, менее 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной либо правожелудочковой недостаточности. В качестве рутинного альтернативного метода можно использовать пульсовую оксиметрию, однако при снижении сатурации артериальной крови кислородом (SaаO2) менее 94% показано исследование газового
- состава крови.
- Электрофорез белков сыворотки крови проводят при подозрении на дефицит α1-антитрипсина (позволяет обнаружить отсутствие α1-глобулиа, нового пика).
- Цитологический анализ мокроты позволяет получить информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, обнаружить а- атипичные клетки (дифференциальная диагностика с онкологическими заболеваниями). Бактериологическое исследование мокроты проводят при наличии продуктивного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.
Дифференциальная диагностика
Чаше всего ХОБЛ приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. Главный дифференциально-диагностический признак — обратимость бронхиальной обструкции: у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ, составляет менее 15% (или менее 200 мл) от исходного, в то время как при бронхиальной астме он, как правило, превышает 15% (или 200 мл). Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с бронхиальной астмой. В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого), ТЭЛА, обструкцией верхних дыхательных путей, пневмотораксом, пневмонией.
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар
- Значительное усиление интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое).
- Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ1 < 30%).
- Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки).
- Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения.
- Тяжелые сопутствующие заболевания.
- Впервые возникшие аритмии.
- Диагностические трудности.
- Пожилой возраст.
- Недостаточные ресурсы для терапии в домашних условиях.
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в отделение интенсивной терапии
- Тяжелая одышка, не поддающаяся начальной экстренной терапии.
- Нарушение сознания (оглушение, сопор, кома).
- Персистирующая или прогрессирующая гипоксемия (РаО2 < 50 мм рт. ст.) и/или выраженная/нарастающая гиперкапния (РаСО2 > 70 мм рт. ст.) и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН < 7,30), несмотря на кислородотерапию или неинвазивную вентиляцию легких.
- Комбинация b2-агониста короткого действия и М-холинолитика (беродуал) обладает преимуществом перед монотерапией этими препаратами в отношении степени улучшения и длительности поддержания ОФВ1 без развития тахифилаксии в течение 90 дней лечения (уровень доказательности А).
- Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия – сальметерол (серевент), формотерол (форадил, оксис) - более эффективно и удобно для пациента, чем лечение бронхолитиками короткого действия, но и более дорогостоящее (уровень доказательности А).
- Теофиллины длительного действия (теопэк, теотард) могут быть эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются ЛС "второй линии" (уровень доказательности В). Теофиллины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.
- Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ1 (уровень доказательности А).
- Комбинация бронходилататоров повышает эффективность терапии и снижает риск побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного препарата (уровень доказательности А).
- Выбор между b2-агонистами, М-холинолитиками, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов.
- Длительная терапия ингаляционными ГКС (ИГКС) – бекламетазон, будесонид, флутиказон - не влияет на долгосрочное прогрессирующее снижение ОФВ1 у больных ХОБЛ, однако результаты крупномасштабных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ) позволяют рекомендовать назначение регулярной терапии ИГКС пациентам с клиническими симптомами ХОБЛ, ОФВ1 < 50% от должного (ХОБЛ III и IV стадии) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние 3 года) (уровень доказательности А).
- ИГКС назначают только на фоне регулярной бронхолитической терапии. Эффективность лечения ИГКС или комбинированными ингаляционными препаратами (фиксированная комбинация ИГКС и b2-агониста длительного действия – серетид, симбикорт) оценивается через 6-12 нед их применения.
- Терапия ИГКС снижает частоту обострений и улучшает качество жизни (уровень доказательности А).
- Комбинация ИГКС и b2-агонистов длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов (уровень доказательности А).
- Ответ на короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на лечение ИГКС.
- Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска (уровень доказательности А).
- Для предотвращения инфекционных обострений ХОБЛ целесообразна ежегодная вакцинопрофилактика гриппа (уровень доказательности А) и вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции 1 раз в 3-5 лет.
- При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 ч в сутки) (уровень доказательности А).
- Хирургическое лечение: буллэктомия приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких у больных ХОБЛ (уровень доказательности С). Оперативная редукция объема легких остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью и в настоящее время не может быть широко рекомендована.
- У пациентов с любой стадией ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).
Схема лечения больных на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
(GOLD, 2003, с дополнениями)
| Стадия I (легкая) | Стадия II (среднетяжелая) | Стадия III (тяжелая) | Стадия IV (крайне тяжелая) |
| Исключение факторов риска. Вакцинация противогриппозной вакциной.Ингаляционные броходилататоры короткого действия по необходимости | |||
| Не показано | · Регулярный прием:- М-холинолитиков короткого и длительного действия ± ингаляционных b2-агонистов длительного действия- комбинации М-холинолитика + b2-агониста короткого действия- ингаляционных b2-агонистов длительного действия ± теофиллинов длительного действия· Реабилитационные мероприятия | ||
| Не показано | - ИГКС – при частых обострениях за последние 3 года- ИГКС + b2-агонисты длительного действия –показание те же, что и для ИГКС- Реабилитационные мероприятия | ||
| Не показано | - Длительная оксигенотерапия при хронической ДН (более 15 ч в сутки)- Определение показаний для хирургического лечения буллезной эмфиземы | ||
Основные принципы ведения больных при обострении ХОБЛ
- Для лечения обострения ХОБЛ эффективны ингаляционные бронходилататоры (особенно b2-агонисты и/или М-холинолитики), теофиллин и ГКС (при системном, преимущественно пероральном приеме) (уровень доказательности А).
- При тяжелом обострении ХОБЛ предпочтительнее небулайзерная терапия бронхолитиками (уровень доказательности В).
- Комбинации бронходилататоров могут быть более эффективными и вызывать меньше НЛР (уровень доказательности А).
- При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия. Выбор антибиотика зависит от чувствительности к антибиотикам типичных при обострении ХОБЛ микроорганизмов: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. При тяжелом обострении антибиотик должен быть активен не только в отношении этих типичных возбудителей, но и против К. pneumoniae и P.aeruginosa.